Behandling af døende er dyr og uværdig

For få år siden fik en midaldrende dansk kvinde konstateret lymfekræft. Kvinden gik kort efter i gang med en kemobehandling, men da behandlingen ikke havde den ønskede effekt, satte lægerne en ny type behandling i gang. Den næste behandling virkede heller ikke, og sådan fortsatte det. Da kvinden for nyligt døde, var det to uger siden, hun sidst havde fået behandling. En behandling, der kostede hospitalet omkring 100.000 kroner om ugen.

Den kræftramte kvindes historie er langt fra enestående. For antallet af mulige kræftbehandlinger er i hastig vækst. Forskningen går stærkt, og medicinalfirmaerne udvikler ny medicin, som virker. Det fortæller overlæge, lektor og forsker ved Palliativ Medicinsk Afdeling på Bispebjerg Hospital, Mogens Grønvold.

»Der kommer hele tiden nye behandlinger på markedet, som lægerne kan tage i brug på baggrund af et videnskabeligt dokumenteret grundlag. Men mange af de behandlinger, der kommer frem, er ekstremt dyre,« siger han.

Mogens Grønvold peger på, at det resulterer i et dilemma for de læger, der modtager patienterne.

»For hvis de begynder at tilbyde den nye behandling til en stor del af patienterne, så bryder budgettet sammen«.

Opslugende behandling

Men den konstant voksende brug af dyre behandlinger er ikke kun et spørgsmål om økonomi. Det handler også om et svært etisk spørgsmål: Er en omfattende, invaderende behandling rettet mod helbredelse altid det bedste for en døende patient?

Ifølge overlæge ved Palliativt Team på Vejle Sygehus Tove Vejlgaard er der en del patienter, som bliver ved med at få en aggressiv behandling, selv om chancen for at overleve er minimal.

»Mit personlige indtryk er, at nogle af de patienter, som får kemoterapi frem til de dør, ville have haft bedre af en lindrende behandling. Det ville give dem bedre livskvalitet i de sidste måneder af deres liv,« siger Tove Vejlgaard, der ikke mener, at patienter altid får de bedst mulige vilkår for at træffe den svære beslutning.

»Hvis patienten skal være med til at tage en beslutning om det videre forløb, så er det vigtigt, at han eller hun har fået den nødvendige information fra lægen. Det er ikke altid, det sker. For det kræver, at lægen har tid til at tale med patienten i længere tid, og i en travl, klinisk hverdag kan det indimellem være svært at nå,« siger hun og understreger samtidig, at beslutningen i den enkelte situation kan være overordentlig svær at tage - også for lægen:

»I forhold til den syge patient er dilemmaet, om behandlingen er nyttefuld eller nytteløs. Det kan være meget vanskeligt at afgøre,« forklarer hun.

Men hvis opslidende forsøg på at helbrede døende patienter samtidig også er alt for dyre for sundhedssystemet, hvorfor spiller de så så stor en rolle i de danske kræftbehandlinger?

Ifølge lægerne kan der være flere grunde til, at en patient vælger at fortsætte en behandling, selv om det går den forkerte vej. Der kan være tale om et pres fra de pårørende eller fra patienten selv, fordi en ny behandling skaber et nyt håb. Endelig kan der også være tale om, at den enkelte læge er for dårlig til at give klar besked.

»På den ene side står patienten, som gerne vil have mest muligt håb gennem behandlingen, og på den anden side står lægen, som ikke vil skuffe patienten. Men nogle gange er det i virkeligheden en tungere og mere besværlig snak, der skal til. En snak, der handler om, hvordan man får skabt håb og livskvalitet uden at blive ved med at fortsætte behandlingen,« siger Mogens Grønvold. Han mener også, at en aggressiv behandling kan have negative konsekvenser for den uhelbredeligt syge patient.

»Mange af de behandlinger, vi har, bliver altopslugende. Man bliver træt, man skal på hospitalet, og man skal tilrettelægge sit liv omkring selve behandlingen. De omkostninger skal vejes op mod gevinsten,« siger han.

Gevinsten - patientens håb om at overleve, til tider på trods af at lægerne ved bedre - er imidlertid for mange patienter kommet til at virke mere opnåelig i takt med, at antallet af mulige kræftbehandlinger er vokset, både i Danmark og i udlandet. Denne udvikling har medført, at også patienternes holdning til deres læges vurderinger har ændret sig.

Mogens Grønvold forklarer, at den ændrede holdning til lægens vurdering også kan have indflydelse på, at man på kræftområdet er begyndt at fortsætte behandlingerne i længere tid:

»Hvis lægen siger, at der ikke kan gøres mere, så er der nogen, der opfatter det som en doven eller uengageret læge, og så må man finde en, der vil tilbyde en nogle flere behandlinger. Den holdning er blevet stærkere gennem de seneste år - blandt andet via second opinion-ordningen, som giver patienten mulighed for at få deres situation vurderet af et ekspertpanel hos Sundhedsstyrelsen,« siger han.

Torben Palshof er formand for Danske Multidisciplinære Cancer Grupper (DMCG), og han afviser, at der er patienter, som får en kræftbehandling, de ikke har gavn af.

»Kunsten er at afslutte behandlingen på det tidspunkt, som både er det rigtige for lægen og patienten. Men der kan være nogle, der mener, at det er bedre at gå lidt for langt end for kort,« siger han og fortsætter: »For det modsatte af overbehandling er måske mere problematisk«.

Problemet er bare, at den ihærdige behandlingsindsats på en døende patient kan stå i vejen for muligheden for at dø på en måde, som er så god som mulig.

Overlæge Tove Vejlgaard mener ikke kun, det er patienter, der kan få gavn af at stoppe med kemobehandlingen på et tidligere tidspunkt, end mange gør i dag.

»Patienten kommer af med bivirkninger og får taget bedre afsked med livet, fordi vedkommende har et bedre overskud. Men for de pårørende har det også en stor betydning. Vi ved fra undersøgelser, at det efterfølgende er meget positivt for de pårørende, hvis patienten døde hjemme, og hvis de pårørende nåede at være sammen på en god måde i den sidste tid,« siger hun.

At dø hjemme vil for mange virke som en rarere afsked end den hektiske hverdag på et sygehus. Men fordi hospitalsvæsnet er så fokuseret på den helbredende indsats, kan det at opgive helbredelsen få en patient til at føle, at man falder helt ud af systemet. Tove Vejlgaard forklarer:

»Patienten skal på et tidligt tidspunkt kunne modtage palliativ (lindrende, red.) indsats til at lindre symptomer og problemer, der opstår som følge af sygdommen. På den måde vil patienten vide, at der er andre muligheder end fortsættelse af kemobehandling. Hvis patienterne ophører med kemoterapi, bliver de ofte afsluttede fra onkologisk afdeling, og føler sig ‘forladt’. Hvis de på et tidligere tidspunkt havde været i kontakt med f.eks. et palliativt team, ville de ikke få denne oplevelse på samme måde,« siger hun.

Budgetvækst

Mens lægerne diskuterer mulighederne for en værdig død, eksploderer kræftudgifterne. I løbet af de sidste otte-ni år er der årligt blevet afsat milliarder til behandlingen af kræft. Regeringen har lanceret to kræftplaner, og den tredje skal forhandles på plads i forbindelse med dette års finanslov.

De dyre behandlinger betyder, at lægerne hvert år henvender sig til deres ledelse for at gøre opmærksom på de stigende udgifter. Ledelsen går til regionerne, som henvender sig til ministeren, og hvert år er det blevet besluttet, at kræftbehandlingen skal have flere penge. Det forklarer Mogens Grønvold.

»Men det svarer til, at man hvert år måske har fået to-tre procent flere penge og har behandlet op mod ti procent flere. Konsekvensen bliver, at man skal effektivisere for at spare syv procent og derfor må skære ned på den tid, man bruger på at behandle patienterne og tale med dem,« siger han. »Hvert år bliver lægerne klemt mellem deres samvittighed i forhold til økonomien og deres faglige stolthed og ansvar over for patienterne, som de gerne vil kunne tilbyde de sidste nye behandlinger, som man kan i udlandet«.