En sygdom, der kender sin klasse

I 27 år har læge Hans Øllgaard holdt til i Sydhavnen i København. I stueetagen på et gulstensbyggeri fra 1950’erne ligner hans praksis de fleste andre praktiserende lægers: Et blankt linoleumsgulv, en lille skranke med en bestemt sekretær, foldere om forskellige livsstilssygdomme og graviditet og blade til de ventende i det sterilt duftende venteværelse.

Større billede

På væggene hænger billeder fra, hvad der må være sådan cirka 1950’ernes Sydhavn, hvor de gule og røde etageejendomme netop var opført med små hvide altaner. Fra dengang, hvor arbejdere og underklassen blev til middelklasse og flyttede ud af de små fugtige lejligheder i baggårdene på stenbroen. Ud til forstaden, hvor der var bad og toilet i hver eneste lejlighed, små grønne arealer, parkeringspladser og vaskekældre. Det var den socialdemokratiske drøm. Men i dag, hvor det almene boligbyggeri i mellemtiden er blevet til små lejligheder for nutidens underklasse, må det være en socialdemokratisk regerings mareridt.

»Det her er socialt set Danmarks tungeste område. Det er Danmarks tungeste sygesikringskvarter,« siger Hans Øllgaard bag sit skrivebord. Han er en mand midt i 50’erne, der taler i tydelige præcise sætninger med en lakonisk begejstring, som kun læger synes at besidde.

»Her er mange nedslidte pensionister, mange misbrugere og mange med kroniske sygdomme. Vi ser også rigtig mange med rygerelaterede problemer og problemer affødt af et dårligt forhold til det, man lidt bredt kunne kalde … sundhedstilstanden. Det er generelt lidt tungere her end andre steder, og det kan man også se i statistikkerne.«

Døden tager fra bunden

For sygdomme er udemokratiske. Nye tal for Sundhedsstyrelsen viser, at sundhedsområdet stadig er det sted, hvor uligheden i Danmark slår allertydeligst igennem. Særligt ses det på livsstilsbaserede lidelser som hjerte-, karsygdomme og cancer, der har en voldsom social slagside. Og dødeligheden følger uddannelse og indtægter tæt. Som professor ved Institut for Folkesundhedsvidenskab Finn Diderichsen, der lige har udgivet den store undersøgelse Ulighed i sundhed — årsager og indsatser, forklarer det:

»Hvis du ikke har gennemført en ungdomsuddannelse, inden du er 20 år, har du en femdoblet risiko for at dø, inden du bliver 30. Den overrisiko fortsætter resten af livet, og børn, der ikke kan læse, når de går ud af 2. klasse, har et liv med en langt større dødelighed og risiko for at blive syg, end deres klassekammerater, der kan.«

Ved kræftsygdomme som kræft i mundhulen, struben, spiserøret, maven, lungerne, bugspytkirtel, nyrerne, blæren og livmoderhalsen er der således en tydelig social ulighed i forekomsten. Risikoen for de kræftformer stiger kraftigt i takt med kortere uddannelse og lavere indkomst, mens man på den anden side finder en omvendt social gradient for brystkræft, prostatakræft og modermærkekræft, hvor risikoen bliver øget med længere uddannelse og højere indkomst. Men overlevelsen hér er generelt bedre. Nu viser det sig tilmed, at selv ved de kræftformer, der faktisk er demokratiske og tilsyneladende rammer vilkårligt, er der en endnu stærkere social slagside i de forskellige former kræft.

»Der er faktisk en større skævhed i dødeligheden inden for alle kræftformer end risikoen for at få kræft i det hele taget,« siger Finn Diderichsen. Og Susanne Oksbjerg Dalton, der er seniorforsker og læge ved Kræftens Bekæmpelse og forsker i social ulighed i helbredelsen af kræft, fortsætter:

»Folk med en højere social position, klarer sig simpelthen bare bedre efter en kræftsygdom. Det er uanset hvilke parametre, du gør det op i,« siger hun.

»Højere indtægt, længere uddannelse, boligformer eller hvad du vil — forskellene er meget markante.«

Overlevelse

Forrige år lavede Susanne Oksbjerg Dalton sammen med en række kolleger en stor international undersøgelse, der blev offentliggjort i det anerkendte lægetidsskrift European Journal of Cancer, som netop sammenlæste sociale klasser og helbredelse af kræft. Næsten uden undtagelser,var overlevelsen bedre hos de bedrestillede kræftpatienter end hos de dårligere stillede. Så man på alle kræftformer samlet, gjaldt det, at chancen for at overleve i fem år, efter diagnosen var stillet var 48 procent blandt højtuddannede mænd og 37 procent blandt mænd med kort uddannelse. For kvindelige kræftpatienter var de samme tal henholdsvis 62 og 50 procent.

Det er tal som dem, der bekymrer Hans Øllgaard, men han kender dem godt. Han ved, at hans patienter går sjældnere til lægen end andre patientersteder i landet, han ved de dør flere år tidligere end i resten af landet, at de har flere livsstilsrelaterede sygdomme, og han ved, at mange af dem nærmest ikke opdager deres symptomer efter et helt liv med symptomer og smerter.

»De fleste mennesker herude siger for tit til sig selv: ‘det går nok bedre i morgen’, og så bliver de væk fra lægen. De vil ikke belemre mig,« siger han og sukker.

»Jeg tror, de har været vant til at kæmpe lidt mere i deres liv og vant til at tingene ikke skal være så lette. Jeg oplever det ikke som en modvilje over for systemet — jeg synes, de har tillid til os, men hvis du hver morgen står op og har ondt eller hoster, så er det nok også sværere at vide, hvornår det er virkeligt alvorligt.«

Andre gange handler det om en følelse af egen skyld, patienterne kan få, forklarer Hans Øllgaard. Hvis de nu allerede har fået at vide, at rygning er en dårlig idé, eller de skulle overveje at skære ned på alkoholen, er der nogen, der ikke bryder sig om at komme igen, vurderer han. Så for Hans Øllgaard er udfordringen at »opdrage dem«.

»De må gerne lytte lidt mere til deres krop. De må gerne komme lidt mere til lægen,« siger han og understreger, at han er glad for sine patienter. Hvert område har sine sygdomme, siger han. De har andre problemer oppe ad Nordkysten.

»De har også misbrugsproblemer, psykiske lidelser og sundhedsproblemer. Det er bare nogle andre, man skal sortere i.«

‘Jeg røg ikke, da jeg sad inde’

For enden af Sydhavnens endeløse karréer af almene boliger ligger Sjælør Station. Det er en slidt højbane, der med S-togslinjerne A og E løber fra syd til nord gennem Storkøbenhavn. En lang bred trappe i terrazzo fører op mod skinnerne, og under et halvtag lige inden perronen sidder en gruppe mennesker, der ikke ser ud, som om de venter på noget. Én har fået fjernet sine ben — det er diabetes forklarer han, en andens øje er klappet sammen, og en mand, lidt yngre end de andre, som kalder sig Mark begynder at fortælle om sit sygdomsforløb, der tæller alt fra psykiske lidelser, kold lungebetændelse og nogle rød-gule knopper, man aldrig fandt ud af hvad var — men de er der endnu viser han. Han ryger, men det er ikke noget problem for ham at stoppe, bedyrer han.

»Jeg ved godt det ikke er sundt, men jeg har været stoppet. Jeg røg ikke, da jeg sad i spjældet,« siger han og kigger lidt væk.

»Ja, jeg sad inde i 14 år, så det var alligevel nogen år uden røg. Måske det giver mig et par år i den anden ende.«

S-togslinje E mod Hillerød løber ind på perronen. Den skyder ind gennem byen og ud på den anden side ved Østerport, hvor det hele begynder at se lidt grønt ud igen. Og det er ikke bare træerne, der har det bedre her. For hver station, toget stopper ved ud mod Hellerup, lever de passagerer, der venter på perronen i gennemsnit et halvt år mere end på stationen før. For hvert trinbræt, vil færre slå ventetiden ihjel med at ryge cigaretter. Sandsynligheden for, at de har en øl i den ene hånd og en basse i den anden vil blive mindre, og muligheden for, at de har taget cyklen hen til stationen, større. Når toget er helt i Hellerup har man således vundet tre år mere at leve i, og som det fremgår af messingskiltene på villavejene omkring Hellerup Station bor her flere læger og speciallæger, og det kan også være en del af forklaringen på, at deres chancer for at overleve kræft her er væsentlig større her end i Sydhavnen, mener Finn Diderichsen.

»Det er naturligvis ikke hovedforklaringen, men 30 procent af landets speciallæger bor i området omkring Hellerup og Gentofte, og det siger noget om afstanden i sundhedssystemet,« siger han.

Kræft og anden sygdom

Ligesom Hans Øllgaard peger han særligt på problemerne med, hvor hurtigt patienten kommer til lægen, og hvor tidligt diagnosen bliver stillet, for der er ikke indikationer på, at kvaliteten i behandlingen skulle være anderledes mellem socialgrupperne.

»Vi ved ikke præcis, hvad der gør forskellene så store, men det er formentlig en kombination af mange ting,« siger Finn Diderichsen. Dels er der det ressourcemæssige aspekt, der betyder, at veluddannede og vellønnende mennesker generelt er bedre til at gøre brug af systemet, og dels er der tidspunktet for diagnosen, der varierer meget mellem socialgrupperne.

»Og så stiger risikoen for at dø af kræft også i sammenhæng med, hvilke andre sygdomme man måtte have — hjerte-, karsygdomme, diabetes og andre typer sygdomme, der følger sociale variabler.«

Det kan give store problemer i selve behandlingen, forklarer Susanne Dalton, for hvis du har et dårligt helbred i forvejen komplicerer det behandlingsforløbet betragteligt:

»Hvis du har svagt hjerte eller en lungesygdom, kan der være store problemer med at komme i narkose eller få kemobehandling,« siger hun og peger også på tidspunktet for diagnosen som en væsentlig del af forklaringen. Til gengæld er det i sig selv også svært at regne ud, hvorfor det overhovedet forholder sig sådan, siger hun. Hvorfor diagnosen bliver stillet tidligere blandt de bedrestillede.

»Der er kan være en snert af forskel på, hvor hurtigt lægen giver en henvisning mellem socialklasserne, men det er virkelig ikke meget. Der er mere, der tyder på, at der er store forskelle på, hvordan man reagere på sine symptomer,« siger hun og støtter Hans Øllgaards forklaring om at symptomerne drukner i et helt liv af skavanker og misliv.

Systemet bidrager til skævheden

Hverken Susanne Dalton eller Finn Diderichsen mener, man kan bebrejde sundhedssystemet den store ulighed på kræftområde, men det kan meget vel rumme nøglen til, hvordan man kunne udjævne problemet.

»Der er ting i vores sundhedsvæsen, der bidrager til problemet,« siger Finn Diderichsen.

»Både medicinsk, men også hvordan man kommer tilbage på arbejdsmarkedet, efter man er blevet syg, og her er uligheden helt enorm. Den handler ofte om, at de varetager mere fysiske job, men tallene er så signifikante, at de slet ikke kan forklares med det alene.«

Han forklarer, at tidligere tiltag har haft en enorm betydning for at få rettet op på uligheden på sundhedsområdet. Arbejdsmiljøindsatsen i 80’erne til eksempel og de større strukturelle forebyggelsesindsatser, der har forsøgt at stoppe de moderne sygdomsmønstre som rygepolitikken og afgifter på tobak, fedt og alkohol.

»Det handler ikke om at ramme det enkelte individ eller lave kampagner, og det gør faktisk en ret stor forskel. Det betyder noget for de mere udsatte grupper og de unge,« siger han, og Susanne Dalton er enig.

»De strukturelle tiltag gavner alle — også inden for selve behandlingssystemet. Jo mere systematisk man kan sørge for, at alle kommer gennem behandlingen i et givent tidsrum, jo bedre bliver muligheden for en mulig lighed.«

Politisk ligegyldighed

Men selv om der findes strukturelle tiltag, og selv om der har været indsatser på området undrer både Susanne Dalton og Finn Diderichsen sig over, hvorfor denne problematik nærmest er væk i den politiske offentlighed, hvor der jo ellers tales en del om ulighed.

»Jeg har ikke det præcise bud på, hvordan man skal komme problemet til livs, men det er påfaldende fraværende i debatten,« siger Finn Diderichsen og påpeger, at den sociale ulighed i helbredet har enorme konsekvenser for uligheden på snart sagt alle andre områder. Hvis der er en social ulighed i helbred, er der også en social ulighed i, hvilken type job man kan bestride; hvor mange penge du kan tjene; hvor du bor, og hvad du spiser.

»Jeg har virkelig været overrasket over, hvor lidt det har fyldt i politik. Det er, som om man slet ikke kan gøre noget ved det.«

Angsten for kræft

Under gule kastanjetræer ved Hellerup Station sidder Else Maaløe. Hun er en ældre dame i lang beige frakke og begsort hår, der har boet i kvarteret hele sit voksne liv. Hendes mand døde for seks år siden af lungekræft.

»Han røg som en skorsten hele sit liv,« siger hun.

»Han var overlæge og vidste godt, det var usundt, og vi var mange, der sagde til ham, at han ville dø af det en dag. Det sagde han også selv, når han lavede sjov. Da han så blev syg, var det ikke så sjovt længere. Det tog lang tid. Flere år. Han blev mindre, mindre og mindre. Sådan virkede det. Til sidst var han væk.«

Linje E fortsætter ud mod Farum og Lyngby. Her bliver livet mere gennemsnitligt, og middellevetiden falder omkring et år i forhold til Hellerup. Lige ved stationen har læge Christian Raun holdt til de sidste 20 år, og han mener også, hans patienter er ret gennemsnitlige.

»Der er ikke meget generelt at sige om dem. De kommer til lægen, som de skal. Bekymrer sig om det, de skal bekymre sig om, og jeg har heller ikke rigtig lagt mærke til, om der skulle være udvikling hos dem over de senere år,« siger han.

»Heller ikke i relation til kræft.« Han holder en pause. »Jo, de synes alle at være væsentlig mere optaget af kræft i dag. Det er som regel det, de tror, de har fået. Men det er jo heldigvis virkelig sjældent.«