Torben M. Andersen (TMA) skriver i Information d. 20. januar om brugerbetaling på centrale velfærdsområder. Han peger bl.a. på, at mere brugerbetaling er et velegnet redskab til at begrænse efterspørgslen på velfærdsydelser. Men han overvurderer brugerbetalingens potentiale. Selv om andre redskaber nævnes, opfattes brugerbetaling som den eneste mekanisme, der kan regulere efterspørgslen efter offentlige ydelser. Det udtrykkes således, at når ydelser er gratis, er der »ikke nogen mekanisme, der kan holde borgeren tilbage med hensyn til ønsker og krav til ydelsen«. Men der er alternativer til brugerbetaling, og de sørger endda for mere effektiv udnyttelse af offentlige midler.

TMA nævner brugerbetaling på tandbehandling, som argument for, at se nærmere på det nuværende system. Der er andre områder, som kunne være mere oplagte til brugerbetaling, forstår man. Men ærlig talt, vi har her et totalt mislykket system med en veldokumenteret social slagside. Det burde entydigt fremhæves som en advarsel mod mere brugerbetaling.

Et andet eksempel er psykologhjælp. Psykiateren er gratis, mens der er brugerbetaling hos psykologen, skriver TMA. Det er en sandhed med modifikationer. Kun psykiatrisk behandling, man er henvist til, er gratis — og man kan jo blive henvist til gratis psykologbehandling.

Læren er, at det ikke er mere brugerbetaling, der er brug for. Borgernes evne og villighed til at betale er helt uegnede instrumenter til at sikre, at de rigtige behandles for offentlige midler. Adgangen til psykiatrisk og psykologisk behandling skal ikke være fri, den skal være behovsbestemt. Fagligt og så vidt muligt objektivt bestemt.

Adgangsbegrænsning

Brugerbetaling fremhæves, fordi den sikrer, at der kommer færre brugere. De, der ikke kan betale, bliver væk. Men det er ikke nødvendigvis dem, der ikke har brug for behandling, der bliver væk — og omvendt vil nogle måske gerne betale for noget, de ikke har brug for. Det er ikke kun dårlig fordelingspolitik. Det er spild og dårlig udnyttelse af offentlige midler.

Det sociale område, sundhedsvæsnet og uddannelse er områder, hvor vi politisk har valgt at sige: Her skal vedtagne behov og ikke markedet bestemme, hvem der skal have og ikke have. TMA forudsætter imidlertid, at gratis ydelser medfører en overefterspørgsel efter gratis velfærdsydelser. Spørgsmålet er, om det nu er så udtalt?

For det første er det ikke relevant at begrænse efterspørgslen med betalingsordninger i alle de tilfælde, hvor vi netop via de offentlige ydelser prøver at stimulere forbruget. Det gælder f.eks. på uddannelsesområdet. Og hvis vi har brug for at begrænse søgningen til bestemte uddannelsestilbud, er der bedre metoder end brugerbetaling — eksempelvis bestemte adgangskrav, lodtrækning osv.

Det ville ikke være et fremskridt at håndtere adgangsbegrænsningen til medicinstudiet ved hjælp af brugerbetaling. Uanset at TMA vil kunne sige, at ’værdien for borgerne’ nu svarer bedre til omkostningerne. Forslaget er tosset.

Fordelingsmæssigt og retfærdighedsmæssigt er det imidlertid ikke nær så slemt som brugerbetaling på behandling i sundhedsvæsnet. Her er ikke tale om nær så frie og oplyste valg. I mange tilfælde er der tværtimod tale om nødvendige kompensationer for den sociale ulighed i sundhed.

Masser af dørvogtere

For det andet er der slet ikke fri adgang til en stor del af velfærdsydelserne. Bortset fra den praktiserende læge og de åbne skadestuer følger stort set alt, hvad der foregår i sundhedsvæsnet, en visiteret adgang. Og de praktiserende lægers opgave er netop i vidt omfang at stå for visitationen.

Og taler vi om ordineret medicin bliver den forbrugsbegrænsende effekt af brugerbetalingen helt absurd. Vi ønsker vel, at al ordineret medicin skal tages!

Hvis der er for mange, der går til visitator (den praktiserende læge), er brugerbetaling heller ikke svaret. Det er mere oplagt, at de praktiserende læger vejleder og opdrager deres patienter end at de opkræver dem. Skadestuerne har mange steder allerede fundet ud af at visitere til gennem lægevagten.

Tag debatten

Store dele af socialområdet ligner sundhedsområdet med visiterede ydelser. På andre områder er der tale om ydelser, med hvilke det offentlige overtager opgaver og udgifter, der ellers var familiernes egne — for eksempel udgifter til mad og tøj på institutioner.

Her forekommer brugerbetaling mest oplagt og udbredt. Vi er vant til at betale for vores egen forsørgelse og pasning, så det opfattes naturligt, at man selv betaler, selv om det offentlige også bidrager. På disse områder afhænger behovet for offentlig bistand af, hvad man ellers selv ville kunne klare.

Spørgsmålet er, om man mener, at folk på disse områder får for meget i forhold til, hvad de betaler. Kun hvis man kan svare ja til det, er der potentiale for mere brugerbetaling.

Hvis det er tilfældet, og borgerne altså selv skal dække behov, som vi i dag tilfredsstiller med offentlige ydelser, kan man ligeså vel overveje at reducere omfanget af de offentlige ydelser som at øge brugerbetalingen. Det giver også en mindre offentlig sektor og mindre skattetryk.

Alt i alt har jeg svært ved at se, at der er meget at hente ved brugerbetaling. Der er andre mere oplagte muligheder, når velfærdsstaten skal trimmes — en øvelse, der i øvrigt er al mulig grund til at gennemføre. Løsningen er ikke at gå tilbage over åen efter vand og indføre markedsprincipper præcis dér, hvor man omhyggeligt har vedtaget at afskaffe dem. Men man behøver ikke altid opretholde velfærdsydelser, fordi de en gang er indført.

Der er meget mere at hente ved at tage en seriøs diskussion om, hvilke behov vi vil eller ikke vil tilgodese i det offentlige velfærdssystem. Når vi vælger at imødekomme et behov, må vi opstille skarpe kriterier for, hvem der skal have hvad og i hvilke situationer. Det er præcis det, vi gør, når velfærdsstaten fungerer bedst. Men sådanne kriterier for ydelser passer ikke sig selv, de skal trimmes fra tid til anden.

Brugerbetaling er en lettere løsning og virker måske derfor attraktiv på mange. Men resultatet bliver ofte derefter: Dyrt og dårligt.

 

Søren Geckler er økonom og tilknyttet Center for Alternativ Samfundsanalyse, CASA

Denne artikel er anbefalet af: