I 1960'erne troede man, at kloden var ved at være befriet for malaria. Men midlerne mod sygdommen bliver i stigende grad virkningsløse
EPIDEMI
I 1994 registrerede Statens Seruminstitut 131 tilfælde af malaria blandt danskere. I 1995 var antallet 172 tilfælde. Og i 1996 var det steget til 191. Læge Eskild Petersen, Statens Seruminstitut, venter, at tallet for 1997 ender på 210-215 tilfælde. I så fald en vækst over fire år på godt 60 procent.
Malaria truer ikke den danske folkesundhed. Men den markante stigning blandt danskere, der har været på rejse i Den tredje Verden, er et godt billede på, hvad der i disse år sker med den frygtede sygdom på globalt plan. Sygdommen, som i 1960'erne blev anset for på vej til udryddelse, kræver i dag 1,5-2,7 millioner dødsfald om året, de fleste af dem blandt børn. Hvert 12. sekund dør et menneske af malaria. Antallet af sygdomsramte anslås at nærme sig en halv milliard mennesker. De ni ud af ti i Afrika syd for Sahara.
"Malaria er den mest udbredte og oversete parasitbårne infektionssygdom. Omkring 40 procent af verdens befolkning er i risikogruppen," sagde professor Brian Greenwood, ekspert i smitsomme sygdomme ved London School of Hygiene and Tropical Medicine, da flere hundrede malaria-forskere og læger i forrige uge mødtes til en konference i Hyderabad, Indien, om den dødelige sygdoms foruroligende comeback. Verdenssundhedsorganisationen WHO frygter, at yderligere 80 millioner mennesker vil blive smittet årligt i de kommende år.
Ikke råd til beskyttelse
Et nederlag af dimensioner for lægevidenskaben og det internationale samfunds sygdomsforebyggende indsats.
Hvorfor? Hvorfor er det lykkedes Anopheles-myggen og dens mikroskopiske parasit Plasmodium i den grad at få overtaget efter en forebyggende indsats, der allerede i begyndelsen af 1960'erne havde formået at udrydde eller næsten-udrydde malaria i 37 lande?
Svarene er lige så bedrøvelige, som de er forudsigelige. For det første stoppede det internationale samfund næsten sin indsats, da sygdommen for 30 år siden så ud til at være bragt under kontrol.
For det andet har den sygdomsbærende myg ligesom selve malaria-parasitten over en årrække udviklet en stigende grad af resistens mod anti-malariamidlerne. For det tredje har de fleste mennesker i de udsatte områder ikke råd til at beskytte sig effektivt mod infektionen. For det fjerde er den internationale medicinalindustri i færd med at afvikle eller nedtrappe sin indsats for at udvikle nye midler mod sygdommen. Og for det femte rejser mennesker stadig mere rundt i verden og øger dermed sygdommens spredningsrisiko.
Til disse årsager kan man lægge en sjette grund til, at sygdommen med stor sandsynlighed vil kræve endnu flere ofre i fremtiden: Menneskeskabte klimaforandringer vil favorisere malaria-myggens spredning til nye områder på kloden, herunder nordligere breddegrader.
Dødbringende cyklus
Det er hunmyggen af slægten Anopheles, der bærer malariaen rundt. Dvs. den bærer den encellede parasit Plasmodium falciparum eller en af tre andre Plasmodium-arter. Når hunmyggen stikker og suger blod af et menneske, sender den med sit spyt tusinder af små Plasmodium-parasitter, kaldet sporozoitter, med over i menneskets blodbane. Sporozoitterne søger til leveren, hvor de danner enorme mængder af diminutive sporer, som på et tidspunkt sprænger de inficerede leverceller og derved føres tilbage i blodbanen. Her inficerer den enkelte spore - kaldet en merozoit - et rødt blodlegeme, som den æder af for siden at dele sig, sprænge blodlegemet og inficere nye blodlegemer. Det er denne hærgende proces, der gør den inficerede person syg, feberplaget og i værste fald tager livet af den pågældende.
Stikkes den inficerede person af endnu en Anopheles-myg, kan merozoitter blive ført tilbage til myggen med blodet og her gennemgå den sidste del af livscyklen: en kønnet formering der fører til dannelse af nye sporozoitter, som ved næste stik kan inficere en ny person. Det var opfindelsen af vidundermidlet DDT, der i 1950'erne så ud til at skulle bryde denne onde cirkel.
"Dette er en helt enestående lejlighed i historien om menneskets kamp mod en af sine ældste og mest kraftfulde fjender blandt sygdommene. Hvis det ikke lykkes os at bevæge os fremad med beslutsomhed, så vil udryddelsen af malaria måske blive forsinket på ubestemt tid," skrev malaria-forskeren Paul Russel, Harvard University, i 1956 i en rapport til den amerikanske regering, hvori han anbefalede en øjeblikkelig global indsats mod malaria, i høj grad baseret på DDT-sprøjtning mod Anopheles-myg.
WHO havde samtidig vedtaget en målsætning om at udrydde malaria overalt på kloden, og med strålende erfaringer med DDT-sprøjtning i malariaramte områder i USA og Europa var der ingen grund til at tøve:
Sprøjte-kampagnen blev startet for fuldt tryk og med bl.a. mange amerikanske penge bag.
Og så hurtigt gik det med at trænge malariaen tilbage i en lang række lande, at forskningen i sygdommen helt gik i stå. I Indien faldt antallet af malariatilfælde f.eks. fra 75 millioner om året til 100.000. Antallet af dødsfald dalede fra 800.000 årligt i 1950'erne til nul tidligt i 1960'erne.
"Malaria er et dødt forskningsfelt. DDT har dræbt det," sagde medicinske forskere i den vestlige verden til hinanden og kastede sig over mere lovende emner.
Det tavse forår
På dette tidspunt - i 1962 - udsendte en kvindelig amerikansk biolog en bog med titlen Silent Spring, Det tavse forår. Hendes navn var Rachel Carson, og hendes bog blev - foruden den afgørende inspirationskilde til hele miljøbevægelsen - en bombe under DDT-eventyret. Siden 1943 havde man vidst, skrev Carson, at insekter på kort tid kan udvikle resistens mod DDT. Mens malaria-kampagnen kørte på sit højeste, udviklede Anopheles-myg DDT-resistens overalt på kloden, afslørede hun.
Midt i 1960'erne var situationen den, at malariaen var trængt stærkt tilbage i en række lande, så stærkt at bekæmpelsesprogrammerne og forskningen i sygdommen blev nedtrappet eller helt indstillet. Samtidig var DDT-strategien på vej til at blive virkningsløs på grund af myggenes resistens - samt upopulær på grund af sprøjtegiftens evne til at slå alle mulige andre levende organismer ihjel.
Konsekvensen blev, at malariaen begyndte at krybe frem igen. I slutningen af 1970'erne var f.eks. Indien - næsten malariafrit midt i 1960'erne - tilbage i en situation med 6,5 millioner årlige malariatilfælde.
Parallelt med bekæmpelsen af smittebæreren - Anopheles-myggen - har man siden 1950'erne brugt medikamenter til at give mennesker i malaria-områder modstandskraft mod selve parasitten, Plasmodium.
Stoffet klorokin har således været et effektivt og vidt udbredt malariamiddel i årtier. Gennem de seneste 15 år er Plasmodium-parasitten imidlertid i alarmerende omfang blevet resistent over for klorokin, ikke mindst i Afrika hvor malariaen hærger voldsomst. Af denne grund har f.eks. Statens Seruminstitut længe rådet danske rejsende til at anvende en kombination af klorokin og midlet proguanil, men nu breder også proguanil-resistensen sig, hvad der får seruminstitutet til at tale om en "foruroligende" udvikling.
Nyere og stærkere medikamenter som stoffet meflokin - som den afrikanske befolkning i øvrigt sjældent har råd til at købe - er også begyndt at miste effekt på grund af voksende resistens hos Plasmodium. Som om det ikke var nok, har ny forskning på Statens Seruminstitut ifølge Eskild Petersen vist, at de resistente parasitter overføres lettere med myg til mennesker end deres ikke-resistente slægtninge.
Eksperter fra det franske center for udviklingsforskning ORSTOM sagde for nylig til tidsskriftet Nature, at malaria-dødeligheden i et afrikansk land som Senegal er syvdoblet inden for de seneste fem år som følge af den tiltagende resistens over for de tilgængelige midler mod malaria-parasitten.
Problemerne er også økonomiske, påpeger Eskild Petersen: "I Afrika udbydes en masse farmaka i løs vægt på markedet. Folk køber måske en tablet eller tre og får dermed ikke den fulde kur. En virkning af det er, at resistensen fremmes yderligere," siger Eskild Petersen.
Industrien bakker ud
Et helt afgørende problem er, at forskningen i malariabekæmpelse har været sat i stå i et par årtier, fordi man for længe troede, at sygdommen var trængt i defensiven. Selv om nationale og internationale myndigheder nu er begyndt at tal højt om den alarmerende situation, er de fleste store medicinalkoncerner nu helt ved at vende malariaforskningen ryggen.
"Antallet af selskaber, der forsker i at finde en malaria-vaccine, kan nu tælles på én hånd. Og industrien har i realiteten opgivet jagten på nye anti-malariamidler. Det eneste selskab, som fortsat har drevet den type forskning, Hoffmann-La Roche, siger nu, at de også har besluttet at stoppe," skriver Nature.
Ifølge tidsskriftet nedprioriteres malaria-forskningen, fordi markedet - de store fattige befolkninger i Afrika og andre tredje verdenslande - ikke er købedygtigt, og fordi de store medicinalkoncerner er inde i en proces af fusioner og rationaliseringer, hvor de mindst profitable aktiviteter skæres bort. Ifølge WHO blev der i 1993 globalt brugt 40 dollar pr. malaria-dødsfald til at forske i sygdommens bekæmpelse, mens en sygdom som AIDS gav anledning til en forskningsindsats på 3.274 dollar pr. dødsfald.
Hvad internationale myndigheder og forskere har indset er, at der ikke er nogen nemme og hurtige løsninger som dem man - fejlagtigt - troede på og satsede på omkring 1960. Kun en gennem årtier vedvarende og koordineret indsats på tværs af landegrænser rummer en mulighed for igen at få den dødbringende sygdom under kontrol. Derfor drøfter WHO, Verdensbanken, Den afrikanske enhedsorganisation OAU, Europa-Kommissionen og andre nu mulighederne for at starte et 30-årigt program for bekæmpelse af malaria i Afrika, det hårdest ramte kontinent. Drøftelserne er et lyspunkt, nye slogans er på vej, men der er lang vej igen, før den nødvendige motivation og de nødvendige økonomiske midler er tilvejebragt.
"Vi har hørt på slogans i 50 år, og intet har ændret sig," siger en nøgtern OAU-talsmand, Robert Mshana.
