Læsetid: 8 min.

Terapi der flytter grænser

5. januar 1998

Mere end 2.000 patienter har i dag været gennem behandlingsforsøg med genterapi - Resultaterne er foreløbig diskutable. Det er metoden også

"Tilførsel af kemiske stoffer, der erstatter de processer i blodet og i organismen, som ellers fremkaldes af voldsomme sindsbevægelser, lidenskabelig forelskelse, dødsfald etc. Det er en behandling, som gentages hver måned... Vi sprøjter adrenin ind. Det er et tip-top fysiologisk surrogat for frygt og raseri. Man opnår de samme kemiske virkninger - men uden én eneste af ulemperne." Aldous Huxley

"Genterapi er pr. definition en tilførsel af genetisk materiale til nogle af kroppens celler ... Det tilførte gen kan bidrage med en funktion, som cellerne mangler eller modvirke fejl i cellens funktion ... Derved opnår man en årsagsbehandling og ikke som nu en symptombehandling"
Slutdokument fra dansk
konsensuskonference om genterapi, 1995

60 år efter at Aldous Huxley føjede Fagre Nye Verden til verdenslitteraturen, står vi midt i suppedasen. Da et spørgepanel af lægfolk i 1995 ved en konference om genterapi udfærdigede et slutdokument, snakkede man ikke om fantasistørrelser som adrenin og soma, men om gener og vektorer, men reaktionerne var de samme.
Er det frygten for science fiction-genrens profetier, hvor alt, der kan gå galt, går galt, eller er det fortidens fejltagelser som Hitlers racehygiejne, der lurer i baghovedet, når man hører ordet gen? Eller er det frygten for den fagre nye verden, 'det unaturlige', der får mange til spontant at afvise alle behandlinger og produkter af genteknologisk art.
"Der er en konflikt fra det nittende århundrede, som vi risikerer at arve: Mellem en romantisk, følelses- og skrækbaseret kritik af videnskaben og en fremskridtstro, der i sin selvoptagethed er blevet kynisk og blind". Med journalisten og forfatteren Carsten Jensens ord prøver vi nu og de næste to mandage at stimulere debatten om, hvad vi bør bruge genterapien til.

Genterapi
Genterapi er terapi ved hjælp af gener. På papiret en utrolig simpel og genial idé. Et stadig stigende antal sygdomme, til dato omkring 4.000, er blevet genetisk kortlagt. Man kender altså årsagen til disse sygdomme, og princippet i genterapi er at genindføre de nye kopier af de ødelagte enzym-proteiner i cellerne, i håb om at de kan genoprette balancen.
Man har f.eks. fundet proteindefekten, der er ansvarlig for den dødelige sygdom cystisk fibrose, der skyldes manglende evne til at foretage slimdannelse i lungerne. Hvis det er muligt at indsætte en frisk kopi af genet for dette protein i lungerne og bugspytkirtlen, kan man helbrede patienten.
Problemet med genterapi er, at man ikke har fundet det ideelle transportmiddel (genvektor), der sikkert og præcist kan få generne de rette steder hen. En sådan vektor skal ikke kun aflevere genet præcist til de rigtige steder, f.eks. til lungerne ved cystisk fibrose. Genet skal også leveres til ganske bestemte steder i selve arvemassen, for at mængden af protein, der 'kopieres' fra genet, skal kunne kontrolleres.
De mest lovende resultater indtil videre har været brugen af vira som transportør. Vira har nøjagtig de egenskaber, man søger, idet de gennem millioner af år har tilpasset sig mange forskellige værtsceller og udviklet en effektiv måde at overføre og få oversat deres arvemasse i værten, i dette tilfælde menneskets celler.
Man udnytter altså virusens våben til vores gavn.

Status
I princippet kan man ved hjælp af genterapi helbrede alle sygdomme, hvis genetiske baggrund man kender. Gennem Det Humane Genomprojekt, hvor man er ved at kortlægge de 60-80.000 gener i den menneskelige arvemasse, forventes det, at man løbende vil finde den genetiske baggrund for stadig flere sygdomme, og derved kan det principielt lade sig gøre at udvikle terapi for enhver sygdom.
Især erhvervede sygdomme, der skyldes ydre påvirkninger som f.eks. solens UV-stråler eller tobaksrøg, har tiltrukket sig opmærksomhed. Ved starten af 1997 var omkring 200 genterapimetoder godkendt til forsøg på mennesker, og omkring 2.100 patienter var behandlet i disse forsøg. Knap 70 procent af forsøgene gjaldt kræftsygdomme, knap 20 procent AIDS og næsten 10 procent cystisk fibrose.
Forventningerne har været høje, men resultaterne er indtil nu skuffende. Det foreløbige højdepunkt er behandlingen af en fireårig pige, der før levede isoleret fra omverdenen, fordi hendes immunsystem ikke var effektivt nok til at bekæmpe infektioner. En defekt i enzymet ADA gjorde immunsystemets hvide blodlegemer ukampdygtige.
I 1990 fik pigen udtaget nogle af sine hvide blodlegemer, som blev inficeret med en uskadelig virus, der inkorporerede genet kodende for ADA. Derefter blev blodlegemerne sprøjtet ind i pigens blod, og de var nu i stand til at producere enzymet. I dag lever pigen et normalt liv, men får dog stadig jævnlige behandlinger, da man endnu ikke kender langtidsvirkningen.

Risici
De første danske patientforsøg med genterapi er netop påbegyndt. På Århus Kommunehospital har man forsøgt at behandle en kræftpatient ved hjælp af en gensplejset virus, der specifikt rammer kræftceller. Eksperter er dog højst uenige om, hvornår og om genterapi vil blive en standardbehandling. Nogle taler om 5-10 år, andre om 20-30 år, før de tekniske vanskeligheder ved terapien er løst.
Det tekniske problem ved genterapi er transportsystemet. Da man kun ønsker generne ind i celler, der er påvirkede af den pågældende sygdom, er det nødvendigt genetisk at designe og vælge virus efter målcellerne.
Især to typer af vira, retrovirus og adenovirus, bliver benyttet. Mens adenovirus især angriber celler, der ikke er i deling, så angriber retrovirus celler i deling, hvilket kan udnyttes i kræftbehandling, idet kræftceller netop deler sig ofte. Retrovirus har dog den uheldige egenskab, at den indsætter sine gener tilfældige steder i sin værts arvemasse. Man kan derved risiskere, at virus ødelægger ellers velfungerende gener, og det kan i yderste konsekvens føre til aktivering af mekanismer, der medfører kræft. Adenovirus derimod har kun en kortvarig effekt, da det indsatte gen ofte tabes ved celledeling.
I øjeblikket udvikles der derfor systemer til at kontrollere hvilke celler, virus har angrebet, og efterfølgende om de ønskede gener er aktive i cellerne. Et kapløb er i øjeblikket i gang for at designe disse vektorer til de forskellige væv, og alle kendte virus bliver taget i brug. Det stiller det umiddelbare spørgsmål om, hvor sikkert det er at bruge virus som transport for disse gener?
Det er oplagt at se tilbage i historien for at søge fortilfælde af bivirkninger. Her falder man over fremstillingen af polio-vaccine, der startede i 30'erne. Ved at sprøjte virus dræbt med formaldehyd ind i blodet, forberedte man immunsystemet på at genkende virus af denne art. Vaccinen blev en stor succes, og 77 millioner østeuropæere og 10-30 millioner mennesker fra resten af verden blev vaccineret, inden vaccinen pludselig blev trukket tilbage i 1960. Man havde opdaget, at de dræbte virus var forurenet med den såkaldte Simian Virus 40, som i dyreforsøg havde vist sig kræftfremkaldende.
Siden har man lært at fremstille ren virus, men der er stadig to store faldgruber.
Det ene spørgsmål er, om virus, trods den genetiske svækkelse, pludselig kan blive virulent, dvs. kan sprede sig til andre personer igen.
En anden oplagt fare er, at virus kan brede sig til kønscellerne, hvor generne kan føres videre til følgende generationer. Allerede i dag er det dog muligt at bruge en anden teknik end kønscelleterapi, nemlig udvælgelse af udtagne æg, der ikke er bærere af de sygdomsfremkaldende gener (præimplantationsdiagnostik), inden disse føres tilbage i kvindens livmoder. Herved undgår man at føre det sygdomsfremkaldende gen videre til kommende generationer, og man løber ikke risikoen ved kønscelleterapi.

Etik
Selv hvis man holder sig til genterapi på kropsceller, står spørgsmålet om de etiske aspekter tilbage.
Et ofte benyttet udtryk i debatten er, at genterapeuterne leger Gud. Det afgørende i den forbindelse må være, om den genetiske kode har med selve skabelsen at gøre. Modargumentet er, at hvis man ved genterapi kan gribe ind i selve skabelsen, så er det, fordi vi er givet dette ansvar fra Gud.
Et andet argument er, at man ikke kan tillade sig at manipulere med kommende generationers gener.
Også på andre områder laver man imidlertid uoprettelige indgreb i naturens orden f.eks. ved abort grundet genetiske defekter og ved sygdomsbehandling, hvor man lader 'syge gener' overleve til kommende generationer.
Det mest håndgribelige etiske argument mod genterapi er nok det såkaldte glidebaneargument, som siger, at hvis vi først begynder at manipulere med menneskets gener, er der ikke noget logisk sted at stoppe.
Hvis sygdomme som kræft og AIDS kan behandles, hvorfor så ikke behandle farveblindhed og lav intelligens?

Lovgivning mangler
Danmark har ingen samlet lovgivning for genteknologisk behandling af mennesker, men som al anden lægelig behandling skal denne finde sted under ansvar for lægelovens regler om ansvar og samvittighedsfuldhed (lægelovens paragraf 6 og 18). Desuden skal genvektorer alle være godkendt af det videnskabelige komitesystem og Sundhedsstyrelsens Lægemiddelstyrelse.
Det Etiske Råd har dog påpeget, at man kan "forestille sig, at der i fremtiden vil være behandlinger, med genterapi, som allerede er afprøvet og taget i brug i udlandet. Et hospital i Danmark kan så ønske at tage behandlingen i brug uden først at have udført forsøg med den, og i så fald skal det ikke godkendes af en videnskabsetisk komite."
Det gælder dog, at det ved Lov nr. 460 af 10. juni i år er blevet forbudt at foretage genterapi på kønsceller og befrugtede æg. Derfor er det vigtigt, at patienten får den rigtige information, før man siger ja eller nej til at deltage i forsøg eller behandling med genterapi. Her gælder loven om informeret samtykke, der giver patienten retten til at vælge.

Menneskesyn
I takt med at den genetiske baggrund for flere sygdomme kortlægges, vil nye prioriteringer i sygehusvæsenet blive nødvendige, ligesom opfattelsen af, hvad det vil sige at være syg, vil ændre sig. Man kan forestille sig, at der opstår et pres for at blive behandlet for banaliteter, fordi man nu engang kan behandle dem.
Omvendt kan man argumentere for, at hvis det lykkes at afskaffe visse arvelige sygdomme via genterapi, så er der mennesker, der i fremtiden vil være og føle sig mindre syge.
Genterapi vil ikke nødvendigvis medføre en ensretning af normerne for, hvad det vil sige at være normal. Når det efter færdiggørelsen af genomprojektet står klart, at vi alle har vores egne små gendefekter, der koder for 'fejl' som dårlig humor eller sure tæer, bliver det måske normalt at være unormal.
Genernes rolle i vores hverdag vil blive yderligere fremhævet. Der kan komme krav om genetisk ligestilling, samtidig med at vi fralægger os ansvar med begrundelsen: Det var mine geners skyld. Derfor er det vigtigt at holde sig for øje, at vi ikke kun er defineret via vore gener. Generne er i virkeligheden flydende størrelser, der hele tiden påvirkes af ydre faktorer.
At stole på forskerne, når de siger, at det ikke kan gå galt, er dumdristigt. Undervejs vil genetikken utvivlsomt opleve både sine Seveso'er og sine Bhopal'er og måske endda sit Hiroshima, er det blevet sagt.
Det er værd at tage endnu en flig af Carsten Jensens overvejelser med på vejen:
"Vi vil nå til det samme sted som fysikerne: Til den svage tanke og de absolutte mure, der eksisterer for vor indsigt. Det er ved foden af disse mure, at vi modnes og kommer til besindelse. På højdepunktet af vor skaberkraft må vi lære ydmyghedens og tilbageholdelsens kunst."

Lasse Foghsgaard og Morten Busch er Ph.D.-studerende i biokemi. De fortsætter deres artikler om genterapi de kommende mandage

Bliv opdateret med nyt om disse emner på mail

Vores abonnenter kalder os kritisk, seriøs og troværdig.
Få ubegrænset adgang med et digitalt abonnement.
Prøv en måned gratis.

Prøv nu

Er du abonnent? Log ind her

Anbefalinger

anbefalede denne artikel

Kommentarer

Der er ingen kommentarer endnu