Læsetid: 11 min.

Vikinger i farezonen

15. december 2000

Når uheldet er ude, kan der godt gå flere timer – eller endda flere dage – før SAS informerer den havarikommission, som netop SAS har kritiseret for at være langsom og hemmelighedsfuld

Den 37-årige andenpilot havde en decideret uheldig dag, da han skulle bringe SAS’ Boeing 767 med navnet Ulf Viking i luften fra Kastrup Lufthavn med en længere flyvetur mod Tokyo forude.
Den 24. august 1999 havde cockpitbesætningen brugt mere tid end vanligt i briefingrummet, så da de tre piloter ved 15.30-tiden kom ud i flyet, var de bagud i forhold til tidsplanen. Den officielle afgangstid var 15.40.
Andenpiloten skulle på turen til Tokyo afslutte SAS’ træningsprogram på flytypen Boeing 767. For første gang skulle han stå for opdateringen af flyets avancerede computersystemer med de nødvendige data til de beregninger, der skal foretages i forbindelse med take-off.
Så da Ulf Viking, der bærer kendingsbogstaverne OY-KDN, begyndte at trille ud ad Kastrups startbane 22R, var flyet allerede godt 20 minutter forsinket.
Starten mislykkedes, flyet kom ikke i luften, og efter alt at dømme lykkedes det kun på et hængende hår at afværge en katastrofe. Aviserne skrev om episoden: »Tæt på katastrofe« (Jyllands-Posten) og »en situation, der kunne have udviklet sig til en fuldblods katastrofe« (Politiken).
Andenpiloten begik en fejl, der kunne være blevet fatal for ham selv, ni andre besætningsmedlemmer og de 181 passagerer i kabinen bag ham.

63 ton ved siden af
Når flyets edb-systemer skal beregne den nødvendige fart ved starten, indgår flyets vægt som en vigtig faktor. Andenpiloten regnede 63 ton galt...
Selv om flyet var tanket helt op med brændstof inden den lange tur til Japan, indtastede han flyets vægt uden brændstof i stedet for det fuldtoptankede flys faktiske startvægt på 186 ton. Og hverken han eller flyets to andre piloter gjorde sig den ulejlighed at regne tallene efter i hovedet. De stolede 100 procent på computeren.
Derfor havde SAS-flyet med de 181 passagerer ikke fart nok på, da det skulle i luften.
Først da andenpiloten havde sat fart på maskinen, og næsehjulet havde sluppet startbanen, opdagede luftkaptajnen, at noget var rivende galt. Han overtog selv kontrollen med flyet, og det lykkedes ham at bremse maskinen. Men det havde været et spørgsmål om sekunder, før flyets hastighed var så stor, at en opbremsning ikke længere var mulig.
Opbremsningen var meget kraftig. Så kraftig at lufthavnens brand- og redningstjeneste måtte tilkaldes for at tage sig af de rødglødende bremser og røgen fra flyets hjul.

Det slettede bånd
Men den dag i dag ved vi ikke, hvad den 54-årige, erfarne luftkaptajn og den 37-årige – knap så erfarne – andenpilot sagde til hinanden i de afgørende sekunder, da andenpiloten havde trukket i den store passagermaskines rat, og Ulf Viking drønede ud ad Kastrup Lufthavns startbane læsset med en tankfuld brændstof og knap 200 mennesker med retning mod Tømmerupvej og det hegn, der afgrænser lufthavnsområdet – med knap 300 km i timen.
Piloterne i cockpittet opfattede nemlig ikke det, »der kunne have udviklet sig til en fuldblods katastrofe«, som nogen hændelse, det kunne være relevant at indberette til Havarikommissionen for Civil Luftfart (HCL).
Faktisk forventede luftkaptajnen – som han forklarede, da han senere blev interviewet af Havarikommissionen – »flyvningen genoptaget efter gennemført nedkøling af bremserne«.
Men flyet kunne ikke starte. En særlig sikring havde taget trykket af tre af flyets dæk, så flyet med de rødglødende bremser kom ikke i luften den dag.
Trods katastrofeopbremsningen lod piloterne båndsløjfen i Ulf Vikings cockpit voice recorder (den, der af ikke-fagfolk kaldes »flyets sorte boks«, men som i virkeligheden er orangefarvet) køre videre. Deres samtale i de afgørende sekunder blev overspillet af ligegyldig støj.

Flere timer for sent
Næsten-katastrofen blev ikke – som det burde ske efter gældende regler – rapporteret til Havarikommissionen inden for få minutter. SAS indrapporterede først hændelsen til Havarikommissionen klokken 21.52 samme aften – efter næsten seks timer.
Den sene indrapportering til Havarikommissionen og det slettede bånd fra flyets cockpit voice recorder handicappede havariinspektørerne, da de skulle undersøge det, som den tidligere havarichef Jørn Madsen i dag betegner som en »meget alvorlig hændelse«.
Havarikommissionen lavede en rapport over hændelsen, hvor sletningen af båndet blev kritiseret, fordi undersøgelsen »herved unødigt besværliggøres eller i værste fald umuliggøres«.
Jørn Madsen er i dag afskediget efter et voldsomt opgør med SAS og den øvrige luftfartsbranche i Danmark – et opgør, hvor Jørn Madsens modstandere kritiserede hans manglende samarbejdsevner og hans optræden som »politibetjent«.
»Undersøgelsen af hændelsen i august 1999 var første gang, vi fra Havarikommissionen satte os for bordenden i forhold til SAS i en undersøgelse,« forklarer tidligere overhavariinspektør Jørn Madsen i dag. Tidligere havde SAS i vidt omfang fået lov til at undersøge sig selv. Almindeligt var det også, at SAS-repræsentanter fik lov at overvære de interview, som havariinspektørerne gennemførte med flyets besætning efter en hændelse eller et havari. Også denne tradition gjorde Havarikommissionen op med i sagen om Ulf Viking.
I Havarikommissionen var man godt klar over, at det mægtige SAS ikke uden videre ville finde sig i, at havariinspektørerne satte sig på undersøgelsen:
»Vi vidste godt, at når der kom en sag, hvor SAS var involveret, ville vi opleve en eller anden form for friktion. Men i Havarikommissionen var vi helt enige om at køre det på den her måde,« siger Jørn Madsen i dag.
SAS-repræsentanterne gav også udtryk for højlydt utilfredshed, da undersøgelsen af Ulf Viking blev diskuteret på et møde i Havarikommissionens lokaler i Vanløse en uge efter hændelsen. Mødet blev holdt efter ønske fra SAS. På dagsordenen var blandt andet, at Havarikommissionen havde insisteret på at interviewe Ulf Vikings piloter uden SAS-repræsentanter i lokalet.
»Vi var overrasket over den mistænkeliggørelse og det brud på almindelig praksis, som Havarikommissionen her udviste,« siger SAS’ chief investigator Frank Kristensen til Information. Han tilføjer:
»Det er os, der kender 767-operationen. Og vi vidste, at Havarikommissionen ikke havde hverken teknikere eller piloter med den erfaring.«
Men ifølge Frank Kristensen »prellede alt af på Jørn Madsen«.

Tre anbefalinger
Efter hændelsen med Ulf Viking i august 1999 nåede Havarikommissionen i sin endelige rapport fra februar 2000 frem til tre anbefalinger af, hvad der skulle gøres for at undgå lignende fejl i fremtiden. Det var derefter op til Statens Luftfartsvæsen (SLV) at gå videre med sagen. Information har spurgt SLV’s vicedirektør Svend E. Andresen, hvad luftfartsvæsenet – i dag, næsten 10 måneder senere – har foretaget sig for at følge op på anbefalingerne.
Vicedirektøren vil ikke gå nærmere ind på detaljer, men oplyser, at sagen bliver taget op på et møde i den kommende uge mellem repræsentanter for de skandinaviske landes luftfartsmyndigheder.
»Jeg tror, at sagen snart bliver afsluttet fra vores side,« siger Svend E. Andresen, der tilføjer, at »SAS selv har taget hånd om det«.
Hændelsen med Ulf Viking i august 1999 var ikke enkeltstående. Hverken hvad angår fejlens art – forkerte data til brug for computerberegninger ved take-off – eller den sene indberetning til Havarikommissionen.

Samme fejl i 1998
Under kommissionens arbejde med næsten-katastrofen i Kastrup 24. august 1999 blev det opdaget, at SAS et lille år tidligere – 28. august 1998 – havde haft en lignende hændelse med Boeing 767-flyet Invar Viking, der er registreret som OY-KDM.
På vej til Grønland kom Invar Vikings kaptajn »desværre« – som det hedder i SAS’ egen rapport over, hvad selskabet betegner som et »serious incident« – til at indtaste flyets vægt uden brændstof i computeren i stedet for flyets faktiske vægt ved starten på 165 ton. Kabinepersonalet meldte under starten fra Kastrup om en »skrabelyd« fra Invar Vikings bagparti, da den såkaldte tail skid pad – en anordning under flyets bagparti – slæbte hen ad startbanen, fordi kaptajnen havde begået samme type indtastningsfejl som den, hans kollega skulle begå et år senere om bord på Ulf Viking.
Hændelsen med Invar Viking ventede SAS fem dage med at indberette til Havarikommissionen. Det skete telefonisk 2. september 1998, oplyser SAS, som tilføjer, at en havariinspektør bad SAS lave sin egen undersøgelse og derefter aflevere rapporten. Fungerende chef for Havarikommissionen Peter Thulesen oplyser imidlertid til Information, at kommissionen ikke har registreret nogen indberetning fra SAS i sagen eller om hændelsen overhovedet.
Da endnu en af SAS’ Boeing 767’ere – Thyra Viking med kendingsbogstaverne OY-KDH – 24. marts i år startede fra O’Hare-lufthavnen i Chicago, Illinois med kurs mod Arlanda-lufthavnen i Stockholm, var der forkerte oplysninger i computeren om startbanens længde – en oplysning, der er lige så afgørende som flyets vægt. Computeren og piloterne troede, at de havde 3.444 meter startbane til rådighed. Men i virkeligheden var der kun 2.683 meter fra flyets startposition til startbanens kant. Flyet var for tungt til at måtte starte på så kort en bane, men det kom i luften.

SAS lod tiden gå
Også denne hændelse blev af SAS vurderet som så uvæsentlig, at man ventede med at informere havarikommissionen i det land, hvor hændelsen fandt sted,
USA’s National Transportation Safety Board (NTSB), til den 3. april – altså mere end en uge efter hændelsen.
Og Havarikommissionen i det land, hvor flyet er registreret, Havarikommissionen for Civil Luftfart på Jernbane Allé i Vanløse, fik først et brev fra SAS om hændelsen med Thyra Viking efter to måneder – 24. maj 2000.
»Grundet den sene indberetning har det ikke været muligt at foretage de nødvendige undersøgelser m.h.p. at klarlægge alle omstændigheder ved hændelsen,« hedder det lakonisk i HCL’s foreløbige redegørelse for hændelsen med i Chicago.
Chief investigator Frank Kristensen fra SAS Accident Investigation Team (SAINT) oplyser, at luftkaptajnen rapporterede internt i SAS-systemet med en såkaldt Flight Occurrence Report (FOR). Den havnede i SAS’ hovedkvarter i Sverige, som bestemte, at SAINT skulle involveres.
»Normal behandlingstid for en FOR kan godt være seks-syv dage,« siger Frank Kristensen til Information.
Den sene indberetning af hændelser og havarier gælder ikke bare SAS, men tilsyneladende også datterselskabet SAS Commuter, der ejes 100 procent af SAS.

Yderst ublid landing
De 67 passagerer på den tidlige aftenafgang fra København til Aalborg blev opskræmte, da det helt nye Dash-8-propelfly Kari Viking – med registreringsbogstaverne LN-RDB – lørdag aften 27. maj i år ramte landingsbanen i Aalborg med halepartiet først.
»En yderst ublid landing«, noterede Nordjyske Stiftstidende dagen efter. Aalborg-avisen fik også lørdag aften inden deadline en kommentar fra SAS’ informationschef Troels Rasmussen, der oplyste »at uheldet skyldes, at der var sidevind i meget kraftige stød«, og at der »opstod en slags lufthul, som fik flyet til at slå halepartiet ned i jorden«.
Havariet i Aalborg, hvor der blev slået hul på Kari Vikings haleparti, kom midt i en stribe for SAS kedelige problemer med de nye fly, som selskabet netop havde købt i en milliardhandel med den canadiske flyfabrik Bombardier Aerospace.
Men der skulle gå mere end 18 timer – fra klokken 18.41 lørdag til 13.15 søndag – før SAS Commuter indberettede havariet til Havarikommissionen.
Når selskabet tog havariet så roligt, skyldtes det, at det bare var »lidt ridser i lakken«, siger SAS Commuters direktør Ole Pedersen til Information:
»Da vi så får sendt en tekniker til Aalborg den næste dag, og han sender billeder hjem på e-mail, kan vi se, at det falder inden for kategorien ’havari’, og det skal man indberette til Havarikommissionen,« siger Ole Pedersen. Han påtager sig ansvaret for den sene indberetning, men betegner det som »ikke særlig fornuftigt«, at Jørn Madsen i dagene efter Kari Vikings ublide landing i Aalborg offentligt kritiserede SAS Commuter for ikke at have ringet i tide.
I ugerne efter havariet i Aalborg blev Kari Viking-undersøgelsen en af flere kamppladser, hvor den lille havarikommission med de seks havariinspektører i Vanløse udkæmpede en kamp med SAS og det meste af den øvrige luftfartsbranche.
Kampen handlede ifølge kritikerne af den nu afskedigede HCL-chef Jørn Madsen om faglig inkompetence og manglende hurtighed. Kritikernes argumenter blev fremført i en artikelserie i Jyllands-Posten i juli. Sagen blev lukket, da Trafikministeriet 31. august fulgte op på Jyllands-Postens artikler ved med omgående virkning at fritage overhavariinspektør Jørn Madsen for tjeneste.

FAKTA - Havarichef søges
Om en uge udløber ansøgningsfristen til jobbet som overhavariinspektør og chef for Havarikommissionen for Civil Luftfart (HCL).
Trafikministeriet søger en person, der har »dokumenteret ledelseserfaring med en åben og udadvendt ledelsesstil kombineret med gennemslagskraft«.
Interesserede gør klogt i at følge med i de kommende dages artikler om Havarikommissionen og flyvesikkerheden i Danmark.
Det er nemlig mindre end tre år siden, at en ny overhavariinspektør trådte til med erklærede intentioner om grundige og uafhængige undersøgelser af havarier og hændelser i den civile luftfart. Forløbet frem til september i år antyder, hvilke krav og forventninger luftfartsmiljøet i Danmark har til chefen for Havarikommissionen. Og ikke mindst hvor stærk branchen kan være, når den står samlet.
På et møde indkaldt af Trafikministeriet 25. august i år kritiserede repræsentanter for flyselskaber og luftfartsorganisationer en efter en Havarikommissionens chef. Mødet mundede ud i, at Trafikministeriet ville holde øje med Havarikommissionen et halvt års tid. I samme tidsrum blev kommissionen pålagt at forbedre samarbejdet og dialogen med branchen.
Men overhavariinspektøren siden 1998, Jørn Madsen, var ikke tilfreds med denne udgang på mødet. Han følte sig desavoueret og faldet i ryggen af et ministerium, som indtil da havde bakket ham op i, hvad han selv betragter som en hård kamp for at sikre seriøse og reelt uafhængige undersøgelser af havarier og hændelser i dansk civil luftfart.
Det meddelte han ministeriet. Efter en skarp meningsudveksling blev han 31. august med omgående virkning fritaget for tjeneste. I dag er han afskediget.
Information kaster i en serie artikler lys over de seneste års dramatiske konflikter omkring Havarikommissionen for Civil Luftfart.
Kommissionen har til opgave at undersøge:
*Havarier, der defineres som begivenheder i luftfarten, hvor mennesker dør eller kommer alvorligt til skade, eller hvor der sker skader på et fly, som kræver større reparationer eller udskiftninger.
*Hændelser, som er de situationer, hvor omstændigheder tyder på, at et havari har været tæt på at indtræffe.
I dagens artikler ser vi på det store skandinaviske luftfartsselskab SAS’ overholdelse af pligten til – som der står i den gældende bekendtgørelse – »snarest« at underrette Havarikommissionen om havarier og hændelser.
ud & ni.

Bliv opdateret med nyt om disse emner på mail

Vores abonnenter kalder os kritisk, seriøs og troværdig.
Få ubegrænset adgang med et digitalt abonnement.
Prøv en måned gratis.

Prøv nu

Er du abonnent? Log ind her

Anbefalinger

  • Søren Veje
Søren Veje anbefalede denne artikel

Kommentarer

Der er ingen kommentarer endnu