Kronik

Når lægekunsten er sværest

Debat
2. september 1998

Lægen må af og til dele patientens liv i et før og et efter - og måske bærer det en umulighed i sig, at lægen også skal hjælpe patienten med dennes eksistentielle vrede over, at lægerne må give op. Et svar til Peter Kemp

Peter Kemps kronik 'Arrogancen, der dræber' i Politiken i juni sidste år om ægtefællens sygdom og død gjorde et stærkt indtryk. Den fortalte om lidelse og sorg, og den var en anklage mod lægerne for at have svigtet. Denne gang var det ikke en fejloperation, ikke en fejlbehandling, ikke en fejldiagnose, ikke et fejlskøn - læger står tit for skud. Nej, Peter Kemp anklagede lægerne for at have brudt med etikken. Selv om begreberne etik og moral bruges mere eller mindre synonymt, er det som om moral er noget praktisk, noget man gør, mens etik er grundlaget og derfor mere drejer sig om, hvordan man er. Der er forskel på at gøre forkert og at være forkert. Derfor blev anklagen så hård.
Peter Kemp mener nok heller ikke, at læger er forkerte, for han har ikke opgivet at få en dialog i gang. Han har fastholdt sin kritik mod systemet, mod uddannelsen og traditionen, fordi han ønsker, vi skal gøre det bedre. Vi skal blive bedre til kommunika-
tion. Kontakten mellem patient og læge skal være bedre. Det er hans ønske, og det er alles ønske. Og når det er sådan, skulle det også være muligt, for det vil ikke blive modarbejdet - ingen har interesse i at modarbejde det. Men i et samarbejde om at løse den opgave er der grund til at se på vilkårene og på de krav, der her stilles til læger.

Først vilkårene. Et vilkår er, at lægevidenskaben har gjort store fremskridt. Det er så velkendt, at det næsten er banalt at nævne, og klicheerne melder sig hurtigt: Lægevidenskabens landvindinger, erobringer eller mirakler. Det er insulin, antibiotika, anæstesi, kirurgi og de senere år især molekylær biologi. Diagnostikken bliver stadig mere præcis, og kirurgi og lægemidler bliver stadig mere selektive og derfor med færre bivirkninger. Det er uden for tvivl, at forventningerne til, hvad læger magter, er blevet store i vort århundrede, og når de ikke indfris, er skuffelsen tilsvarende stor. Men læger ved bedre end andre, at vi mange gange reelt står magtesløse over for alvorlige tilfælde af f.eks. lungesygdomme, hjerte-karsygdomme, kræftsygdomme og gigtsygdomme. Det bliver altså et krav at skulle leve op til patientens forventninger. Og især: Hvordan klarer lægen ikke at kunne indfri forventningerne?

Et andet vilkår er de tekniske fremskridt. Det behøver ikke at betyde, at lægerne glemmer at være menneskelige, selv om det er blevet lidt af en stereotypi - også hos Peter Kemp - at beskrive det sådan. Når man som pårørende ser en af sine kære tilsluttet ledninger, slanger og bippende maskiner eller ligge under en accelerator, kan det virke så overvældende og angstskabende, at man ikke får øje på omsorgen, og først ser den, når man har vænnet sig til alt apparaturet. I virkeligheden kan en effektiv teknologi sagtens være det bedste grundlag for medmenneskelighed, fordi patienten ofte er i bedre hænder med den end uden den. Det illustreres måske af en karikaturtegning, som fremkom for nogle år siden, da en tidligere indenrigsminister havde udtalt, at læger hellere skulle være optaget af at udvise lidt varme end af deres mange apparater. Man ser en læge stå venlig og uvirksom ved patientens seng. Under tegningen står der: "Jeg tror det er noget med hjertet, sagde lægen varmt."
Men det bliver et krav til lægen at mindske ængstelsen over for alt det tekniske. Over for operation, bedøvelse og diagnostisk apparatur. Hvad der er faglig rutine for lægen, er første gang og unikt for patienten. Den selvfølgelighed, at man hellere vil opereres af en teknisk dygtig og ferm, menneskeligt afstumpet kirurg end af en hjertevarm klodrian, viser måske spændvidden af, hvad der efterspørges: Både teknisk dygtighed og menneskelig varme.

Et tredje vilkår er patientens selvbestemmelsesret (autonomi), som ingen i vore dage vil anfægte. For at patienten kan udøve sin selvbestemmelsesret er det nødvendigt, at hun eller han er fuldt informeret. Det betyder også, at man undgår den forstillelse, som førhen ofte var en del af kommunikationen mellem patient og læge. (Se uddraget af Pontoppidans roman De Dødes Rige til højre herfor).
Det er godt, at vi i dag undgår dette mummespil, som også de pårørende måtte deltage i. Men det er også blevet mere nødvendigt med fuld information, fordi nogle af de behandlinger og operationer, vi i dag kan tilbyde for f.eks. kræft, er så voldsomme, at patienten må være informeret fuldt ud for at have et realistisk grundlag for at kunne sige ja eller nej. Sagt med andre ord: Behandlingens alvor gør det nødvendigt, at også sygdommens alvor må kendes.
Lægen har ifølge den gældende lægelov og de 'Etiske regler for læger' direkte pligt til at informere patienten om diagnose, prognose og behandlingsmuligheder. På den anden side står der i lægeloven, at informationen ikke skal gives, hvis "der er grund til at antage, at det strider mod patientens ønske", og i de 'Etiske regler for læger' fremhæves det, at informa-
tionen ikke må påtvinges patienten mod dennes ønske. Kravet til lægen drejer sig altså om at tale sandt og om ikke at tage modet fra patienten.
Læger er bevidste om de vilkår, som udviklingen har skabt for lægegerningen, og som i sig selv stiller store krav - bl.a. til kommunika-
tionsevner. Lægeforeningen har for godt et år siden iværksat kommunikationskurser, naturligvis i en erkendelse af, at mange læger har noget at lære på dette område og kan gøre det bedre. Initiativet var taget før Peter Kemp rejste sin kritik, men hans kritik har været med til at bringe behovet i fokus, og kritikken bliver drøftet.

Medicinske studenter og yngre læger bør ikke blot undervises i, hvordan sygdomme diagnosticeres og behandles, men også vejledes om, hvordan der bedst informeres og støttes. Ved en afdelingskonference skal der naturligvis spørges om undersøgelsesplan og behandlingsstrategi, men det skal også vurderes, om noget er gået galt i kommunikationen. Lægen skal være klar over, "hvor patienten er", når der informeres om diagnose og behandling. Der skal følges op og vejledes f.eks. gennem spørgsmål som: "Hvordan gik den samtale?" "Er patienten fortvivlet?" "Hvordan tager de pårørende det?" "Føler patienten sig alene?" osv. Alt sammen sporer det opmærksomheden ind på det sjælelige og ikke kun det legemlige. Der skal undervises også i denne del af lægekunsten, som vel er den sværeste.
Undervisning og supervi-sion kan måske bevirke, at lægen husker at lytte til patienten og bliver bedre til at se, hvad patienten rummer, eller at lægen i det mindste får rettet opmærksomheden mod, at opgaven er vanskelig. Det siger sig selv, at det er vigtigt, at den fagligt dygtige læge også viser menneskelig varme og nærhed.
Men det er helt nødvendigt at forstå, at der er situationer, hvor ingen kurser eller kommunikations-teknikker (alene ordet!) rækker til. At fortælle patienten, at han eller hun er dødeligt syg, kan være så svært, at det næsten slet ikke kan gøres rigtigt - i al fald er det uendelig let at gøre forkert. Når jeg har skullet være den budbringer, har jeg som andre læger været bange for ikke at kunne lytte nok, ikke at kunne rumme patientens chok og vrede, - ja, for ikke at gøre det rigtigt. Og hvordan gøres det overhovedet rigtigt? Fik jeg nu fundet det rigtige tidspunkt, de rigtige omgivelser og den rigtige måde?

Men om lægen ringer først, kommer senere, lover at komme tilbage, taler med patienten under fire øjne på sygestuen eller på sit kontor osv, osv - alt kan opleves forkert. "Hvorfor sagde du ikke lidt om det i telefonen først?"/ "Hvorfor nævnte du det allerede i telefonen?" Og: "Hvorfor forberedte du mig ikke på det gradvist?"/ "Hvorfor sagde du ikke straks, hvordan det er fat?" Det, der ikke er til at bære, - det, der ikke vil høres - er i virkeligheden den besked, lægen skal give. Med andre ord: Opgaven er uoverstigeligt svær, fordi den besked, der gives, kan være sådan, at den deler patientens liv i et før og et efter. Så meget er det.
Der kan også have været et forløb med angst og håb og muligheder og skuffelser. Lægen har måske været med i det forløb, og der har mellem patient og læge undervejs været enighed om, at nu gør vi sådan eller sådan. De har været fælles om at kæmpe. Den dag kan komme, hvor lægen står magtesløs og må sige, at sådan er det. Det kan da opleves af patienten som et stort svigt. Hvor patienten og lægen har været sammen om kampen, skal de nu være sammen om magtesløsheden. Det er svært for patienten at se lægen magtesløs - og det er svært for lægen at blive set sådan. Patienten vil måske kæmpe videre, hvor lægen giver op. Men det kan også være, at patienten nu er parat til at give op, mens lægen vil fortsætte. Når det bliver svært, er patient og læge ikke uden videre i samme fase - desværre er de ofte ikke.

Det er ikke vanskeligt at se og beskrive en meget syg og truet patient som den svage part og lægen som den stærke. Det er langt sværere at indse, at en sådan syg og svag patient kan opleves at være meget stærk, ja, kan være uforsonligt stærk i sine krav, bebrejdelser og vrede. "I kan ikke jeres arbejde." "Når det endelig gælder, melder I pas." "Når jeg som tømrer fik en opgave, så løste jeg den, hvad gør I?" "Hvorfor er du overhovedet blevet læge?" Måske bærer det en umulighed i sig, at læger, som det ikke lykkes at klare patientens sygdom, også skal være dem, der hjælper patienten med dennes eksistentielle vrede over, at de samme læger må give op.
Den fortvivlelse, sorg og vrede, vi møder, skal vi se, forstå og indleve os i. Men når lidelsen er stor og oplevelsen af uafvendelighed og håbløshed bliver ubærlig, kan det være umådeligt store krav, der stilles. Til patienten og til lægen. Jeg tror, der altid vil være situationer, hvor kravene er netop umådelige og i virkeligheden uopfyldelige.

*Ole Hartling er dr. med. og overlæge på Vejle Sygehus (Klinisk-Fysiologisk Afdeling).

Apropos - " Du har vel forkølet dig"

"Der er da vel ikke noget i Vejen med Mor?"
"Nu skal du ikke lade dig forskrække," sagde Asmus. "Jeg har været kaldt til en Patient her i Nærheden, og jeg syntes saa, jeg med det samme ville kigge herind og lade dig vide, at din Mor nu til Morgen har haft et Anfald af ret slemme Underlivssmerter. Jeg har givet hende et Par Streger Morfin, saa hun skal helst være lidt i Ro; men du kan godt tage med ind og se til hende. Blot du ikke bliver for længe."
Paa Vejen ind til Byen lod han hende efterhaanden forstaa, at Tilstanden var alvorlig. At Sygdommen var Kræft, sagde han dog ikke. Og heller ikke Jytte nævnede Ordet af Frygt for at faa en begyndende Anelse bekræftet.
Hun fandt Moderen stærkt svækket efter Nattens Lidelser. Armene laa afmægtigt henstrakt paa Tæppet, og kun med Vanskelighed løftede hun Øjenlaagene. Hvad der dog allermest gjorde Indtryk paa Jytte, var det angstfuldt spejdende Blik, hvormed Moderen søgte at gennemtrænge Asmus' og hendes egen Forestillelse, og det Udtryk af Træthed og Lede, hvormed hun vendte Ansigtet bort, da Asmus muntert forsikrede, at hun snart vilde komme paa Benene igen.
En ældre Sygeplejerske, som Fætteren havde skaffet tilveje opholdt sig i Soveværelset. Hun fulgte ham ud, da han gik, og Moder og Datter blev en Tid alene.
Jytte havde sat sig paa Sengekanten og taget Moderens Haand. "Hvad tror du, jeg fejler?" spurgte Fru Bertha, saasnart de andre var gaaet.
"Du har vel forkølet dig, lille Mor!"
"Har Asmus ikke sagt noget?"
"Ikke til mig."
"Aa nej! Jeg skal vel bedrages til det sidste!"
Øjenlaagene sank i, og hun vendte sig atter bort. Jytte vilde gerne trøste hende, men vidste ikke, hvad hun skulle sige.

Af: Henrik Pontoppidan, De Dødes Rige (1912-16)

Følg disse emner på mail

Vores abonnenter kalder os kritisk,
seriøs og troværdig.

Få ubegrænset adgang med et digitalt abonnement.
Prøv en måned gratis.

Prøv nu

Er du abonnent? Log ind her