Kronik

Psykiatriens afmagt

10. august 1999

Trods psykiatriens øgede muligheder for at behandle psykisk syge og dermed undgå sociale problemer forhindrer de institutionelle rammer den fulde udnyttelse

Retfærd & Velfærd
Når vi et øjeblik her op mod årtusindskiftet tager os tid til at betragte udviklingslinierne i psykiatrien, kan det give anledning til blandede følelser. Videnskabeligt og idéhistorisk er der skitser til nye brobygninger mellem hjerneforskning og kognitionspsykologi samt i den medicinske og psykoterapeutiske behandling. Samtidig viser broerne sig skrøbelige, når man betragter de politiske forhold for psykiatrien, der ikke har været i stand til klart at prioritere ressourcer til de dårligste psykiatriske patienter.
Vi ser en videnskabeligt baseret psykiatri i sundhedssektoren, der gør os i stand til at beskrive og behandle psykiatriske sygdom, som for et årti siden var helt udenfor rækkevidde. På den anden side har vi problemer, der reflekterer vores samfunds sociale værdier, eller mangel på samme. En lang række sindssyge patienter kan nemlig ikke nåes med behandling uden for den psykiatriske institutions rammer. Et to-tredjedels samfunds logik slår ubønhørligt igennem, når man har med psykiatri at gøre: Man har de facto over en årrække mere end halveret antallet af hospitalssengepladser til de langtidspsykotiske. Hermed har man udstødt en stor gruppe svært sindssyge til gaden, hvor de overlades som hjemløse til en syg verden med misbrug og kriminalitet.
Den sociale problematik kræver ikke større videnskabelige udredninger, men handling. De hyppige tovtrækkerier om psykiatriens placering - enten under sundheds eller socialforvaltninger - kan dybest set forstås som udtryk for denne splittelse mellem videnskabelig udvikling og samfundsmæssig handling. Problemet er, at resultatet af tovtrækningen ofte bliver en magtkamp om politisk indflydelse i den ene eller anden, eller en helt tredje sektor. De sindssyge skaber på denne måde fast arbejde til et politisk baseret bureaukrati.
Udgangspunktet for afinstitutionaliseringen var en humanistisk ethos. Budskabet var, at de psykiatriske totalinstitutioner skabte undertrykkelse af de sindssyge. Helt grundlæggende var det, at der skulle spares på hospitalsinstitutionerne, og at styringen af behandlingen skulle decentraliseres. Derfor skulle institutionerne afskaffes. Budskabet resulterede i et fejlagtigt forsøg på at integrere selv svært sindssyge i et almindeligt samfundsliv. Afinstitutionaliseringen har imidlertid bidraget til at producere den aktuelle udstødning og har fornyet og forflyttet undertrykkelsen. Institutionernes nye svar på udstødning ser ud til at findes i fængselsvæsenet. I USA, hvor afinstitutionaliseringen af hospitaler har været markant siden 1960'erne, skønner man nu, at der er dobbelt så mange sindssyge i staternes fængsler som i sindssygehospitalerne. Magten synes på denne måde at være produktiv for institutionerne, bevægelig og dog allestedsnærværende.
Friheden for den sindssyge hjemløse er ikke et resultat af en romantisk sjæls søgen efter rum i verden. Den afmagt, der for den hjemløse bliver synlig, kan ses som magtens forvrængede spejlbillede. Ligesåvel som magt/afmagt er et bestemmende tema for den senmoderne psykiatris vilkår, er afromantisering eller 'affortryllelse' et tegn i psykiatrien selv. Den videnskabeligt baserede psykiatri har ofte været omkranset af poetiske strømninger, oplevelsespolitik, gennemlevelsesstrategier og fortryllede 'paradisfugle'. Disse rørelser har først og fremmest været et udtryk for menneskets meget betydningsfulde sprogligt symboliserende funktioner. De romantisk prægede forestillinger om behandling har imidlertid også kunnet ses som et oprør mod tvivlsomme,fortidige psykiatriske kurmetoder

Strømningerne har været medvirkende til, at reduktionistiske naturforskere har reageret med at stemple ubevidste forhold, psykoterapi og især psykoanalytiske begreber i psykiatrien som ren mytologi. På denne måde har psy-kiatriens sammenhængskraft ofte været på spil. Der har i denne forbindelse været tale om en erkendelsesmæssig paradigmekrise i psykiatrien, hvor psykoterapi og neurobiologi vanskeligt har kunnet nå hinanden.
En rationel forståelse af patienternes psykoterapeutiske erfaringsdannelse og en afromantiseret forståelse af, hvordan terapier virker - også på et biologisk niveau - har imidlertid længe været på vej.
Vi ved, at biologiske behandlingsmuligheder vil kunne styrke psykoterapien. Vi ved også, at biologiske forhold er påvirkelige af psykoterapi. Veludviklet teknologi (såkaldt billeddannende teknikker) er i stand til at vise stofskifte og blodgennemstrømning i forskellige hjernestrukturer, og giver her-og-nu billeder af hjernefunktionen ved f.eks. psykotiske tilstande, depression og misbrug.
Som følge af sådanne tekniker er nye antipsykotiske stoffer blevet målrettet mod apati og hukommelsesdefekter hos svært sindssyge, så den psykofarmakologiske behandling forbedrer mulighederne for samtaleterapi. Ungdomssløvsind (skizofreni) er derfor ikke som i den helt klassiske betydning, ensbetydende med en nedsættelse af åndsevnerne. Alene det at kunne igangsætte behandling i en tidlig sygdomsfase, vil kunne gøre forløbet mildere og spare væsentlige behandlingsressourcer på langt sigt.

Den viden, som indhøstes ved forståelse af de tidlige sygdomsformer, medvirker til at belyse, hvad der sker. Den viser, hvordan almindelige psykologiske erkendelsesformer skrider, og bliver til psykotiske oplevelser, vrangforestillinger og hallucinationer. Ligesåvel som der bygges bro over forståelseskløften mellem normalitet og sygdom, er kløften mellem psykoterapi og naturvidenskabelig forskning blevet mindre. Især synes koblingen lovende til kogni-
tionsforskningen, som beskæftiger sig med, hvordan tanker opstår og udvikler sig.
'Det ubevidste' som er et helt centralt begreb i psykoanalysen, er flyttet ned fra den klassiske psyko-analytiske divan, og kan beskrives som en elementær del af, hvad vi kan forstå som dagligdagens common sense. I forbindelse med kognitionsforskningen kan man se det ubevidste delvis repræsenteret i den såkaldte implicitte hukommelse. Hukommelse af denne art aktiveres ved forskellige typer adfærd, men genkaldes ikke som bevidst funktion. Denne hukommelse repræsenterer en række kendte hjernefunktioner og kan aktiveres i psykoterapiens moments of meaning, i interaktionen mellem patient og terapeut, så patientens implicitte strategier for handling og forståelse øges.

Imidlertid kan man i den senmoderne verden let blive bragt i tvivl om videnskabens legitimering, når resultaterne ikke bliver anvendt. Den moderne, videnskabeliggjorte psykiatri er ikke bedre end de institutionelle rammer, man beslutter at give patienterne. Hvis de sindssyge skal gå ind og ud af fængslerne eller leve på gaden, når vi dem ikke med behandling. Behandlingen er ikke forankret i videnskabelige landvindinger, men er snarere en del af magtens territorium. Og der er ingen stor fortælling eller samfundsrationalitet, ingen overordnet diskurs, som viser os den rigtige vej. Den bevægelige magt, som findes i den samfundsmæssige virkelighed, er en mangfoldighed af styrkeforhold, som kan fratage os store idealer og sætte spørgsmål ved, hvad der er videnskabeligt meningsfuldt. En rationelt baseret og 'affortryllet' psykiatri er derfor magtesløs, medmindre den indtænker magtens betingelser for behandling. Og når økonomer og politologer er blevet så bestemmende for behandlingens rammer og hovedopgaver, kan det ses som udtryk for, at magten har videnskabeliggjort sin egen tænkning. At modvirke denne tænknings selv-stændiggørelse er en meget væ-sentlig udfordring for psykiatrien i de kommende år.
Torben Heinskou er speciallæge i psykiatri

Apropos - Freud er ikke forstenet
Vi ved, at langtidsforandringer af de psykiske funktioner medfører påvirkning af den måde, generne udtrykker sig på. Omvendt er det sådan, at væsent-lige forandringer i adfærd som skyldes terapi, ændrer genernes udtryk, så der sker strukturelle forandringer i hjernen. Problemstillingen viser, at udvikling af en psykisk forstyrrelse kan for-stærkes i et circulært mønster, også når udgangspunktet er genetisk, men at den arvemæssige belastning kan afbødes i interaktionen mellem patient og behandler.
Hvis vi vil finde mening og gribe ind i den komplekse verden, må vi også i psykiatrien kunne arbejde med ikke-lineære begreber. Biologien skal for-ståes som levende og foranderlig; som et system, der også interagerer og ændrer sig med psykologiske forhold i omgivelserne. Enkeltvidenskaber kan derfor vanskeligt stå alene. Der er således mening i at tænke psykoanalyse, kognitionspsykologi og biologi i sammenhæng. De biologiske parametre behøver derfor ikke at erklære
Freud for forstenet, men kan betragtes som en revitalisering. Det vil være til gavn for en mangefacetteret og dynamisk arbejdsalliance med patienterne.
Vi ved, at flere hjernestrukturer og hormonelle forhold er påvirkelige for stress. Det gælder ved tidlige stresspåvirkninger i livet og det gælder f.eks krigsrelaterede belastningstilstande. Hos en stor del af de udsatte findes skrumpninger af visse dele af hjernen, samtidig med at den eksplicitte hukommelse for personer, objekter osv. bliver reduceret. Tidlig intervention og behandling med bl.a. antidepressiv medicin, kan muligvis vende billedet, og skrumpning af hjernecellerne kan undgåes. Forebyggelse af disse tilstande ville selvfølgelig være central, men som de samfundsmæssige forhold arter sig, synes det at være en umulig tanke. Man kan vel roligt sige, at i den aktuelle verdensorden, hvor magten så markant kommer til syne i geværløbene, vil der på lidt længere sigt kunne blive tale om en kynisk henvisning til psykiatrien. Hvis ikke de manglende ressourcer og ventelister allerede har placeret et par skud i foden på behandlingssystemet.
th

Bliv opdateret med nyt om disse emner på mail

Vores abonnenter kalder os kritisk, seriøs og troværdig.

Prøv en måned gratis.

Klik her

Er du abonnent? Log ind her

Anbefalinger

anbefalede denne artikel

Kommentarer

Der er ingen kommentarer endnu