Det bliver 100 kroner, tak!

Retfærd og velfærd
Endnu engang er diskussionen om brugerbetaling på konsultationer hos den praktiserende læge dukket op i Danmark. Denne gang er det bl.a. sundhedsprofessor fra Syddansk Universitetet, Kjeld Møller Pedersen, der foreslår det indført.
Han påpeger, at den nuværende fordeling af brugerbetaling er tilfældig og i nogle tilfælde uhensigtsmæssig – f.eks. på grund af en meget høj brugerbetaling på tandpleje, mens der slet ikke er betaling for lægebesøg. Kjeld Møller Pedersen foreslår derfor en indførsel af brugerbetaling på lægebesøg og en lempelse af brugerbetalingen på tandlægebesøg.
Debatten i dag handler hovedsageligt om, hvor der skal være brugerbetaling i sundhedsvæsenet, og slet ikke om, hvorvidt der overhovedet bør være brugerbetaling.
Men for det første er debatten altså indskrænket ved kun at forholde sig til ét lille hjørne af hele det store problemfelt om brugerbetaling.
For det andet mangler debatten nogle helt grundlæggende samfunds- og sundhedsøkonomiske betragtninger om selve begrebet brugerbetaling – hvad enten det gælder tandlægebesøg eller lægehjælp. Hvad betyder f.eks. en indførsel af brugerbetaling på konsultationer hos den praktiserende læge – hvilke sociale og økonomiske konsekvenser kan en sådan ordning få?
Det konkrete forslag, som er fremlagt denne gang, er at indføre en egenbetaling på 100 kroner for besøg hos den praktiserende læge. Umiddelbart lyder et sådant beløb måske ikke af meget, men erfaringer fra andre lande viser, at brugerbetaling har en stor social slagside – selv med en relativt lille egenbetaling. Det er derfor væsentligt at holde sig for øje, inden man i sin iver efter at få ekstra penge i de offentlige kasser vælger at indføre brugerbetaling.
Brugerbetaling på lægehjælp kan få store sociale konsekvenser. Samtidig kan indførsel af en sådan brugerbetaling faktisk vise sig at blive dyrere for samfundet på længere sigt.

I Sverige, hvor man tidligere havde gratis lægehjælp, indførte man brugerbetaling på almen lægehjælp i starten af 1990’erne. Det gør det muligt at vurdere konsekvenserne af at indføre brugerbetaling på lægehjælp. I Sverige har man i dag en ordning med en egenbetaling på mellem 40 og 100 kroner – altså noget lignende det danske forslag.
Dog er det for mange en noget mindre egenbetaling end Kjeld Møller Pedersens forslag. Den nyeste rapport, der evaluerer indførslen af brugerbetaling i Sverige, konkluderer ligesom den foregående fra 1993, at den svenske brugerbetaling på lægehjælp har resulteret i en klar social slagside.
Det viser sig, at mens kun syv procent af de heltidsarbejdende mere end én gang har afstået fra at søge læge på grund af omkostningerne, er tilfældet for arbejdsløse 23 procent og 19 procent for studerende.
Samtidig viser rapporten, at blandt de, som i undersøgelsen betegner deres økonomiske situation som »dårlig«, er det 10 gange mere almindeligt at undlade lægehjælp, end hos de, der betegner deres økonomi som »udmærket«.
Tallene viser en klar social skævhed i, hvem der undlader at søge lægehjælp efter indførslen af brugerbetaling. Brugerbetaling får altså store konsekvenser for de økonomisk dårligst stillede. Hvis vi hertil lægger, at de økonomisk dårligt stillede samtidig har en markant ringere sundhedstilstand end gennemsnittet, er det et yderligere problem, at det netop er dem, der afstår fra at søge læge.

Den største undersøgelse til dato af konsekvenserne af brugerbetaling blev gennemført i USA i perioden 1974-82 – den såkaldte RAND-rapport. Undersøgelsen omfattede 7.000 mennesker, inddelt i grupper med brugerbetaling og uden.
Rapporten konkluderede, at det ikke så meget er størrelsen af beløbet, der afholder folk fra at gå til lægen, men snarere om der er egenbetaling eller ej. I øvrigt viste det sig i samme rapport, at der ingen forskel var, når man undersøgte, om det var de medicinsk nødvendige eller mindre nødvendige behandlinger, folk fravalgte. Denne konklusion må siges at være meget foruroligende og viser, at det har en sundhedsmæssig konsekvens at afstå fra lægebesøg.
I gruppen uden brugerbetaling var antallet af indlæggelser 20 procent højere end i gruppen med brugerbetaling. Man må regne med, at lægen ikke indlægger personer, medmindre der er behov for det.
Det tyder derfor på, at der p.g.a. brugerbetalingen var nogle, der ikke blev behandlet, som faktisk havde brug for det. Tesen om, at brugerbetaling frasorterer såkaldt ’unødvendige’ lægebesøg, har altså ikke meget hold i virkeligheden. Det skyldes bl.a., at patienten ikke selv er i stand til at vurdere, hvornår et symptom er tegn på en alvorlig sygdom eller ej.
Men også herhjemme har vi faktisk data, der bekræfter tendenserne. Under konflikten med de Praktiserende Lægers Organisation (PLO) i 1987 indførte man i en periode en egenbetaling på lægehjælp på 40 kroner – altså væsentligt mindre end de foreslåede 100 kroner.
Her viste der sig et fald i henvendelser til lægen på hele 20 procent. Det skal naturligvis påpeges, at egenbetalingen kun var midlertidig, og at man derfor kunne udskyde sit besøg hos lægen nogle måneder for at få konsultationen gratis.
Men alligevel vidner resultatet om, at selv en minimal brugerbetaling har en klar regulerende effekt. Det er i denne undersøgelse ikke muligt at afgøre, hvem der valgte lægen fra. Men sammenholder man data fra Sverige, kan man dog få et nogenlunde billede heraf.

Man kan altså udfra de svenske og amerikanske undersøgelser – men også udfra danske data – se, at indførslen af brugerbetaling har konsekvenser og resulterer i et stort fravalg af lægebesøg. Det er de økonomisk dårligst stillede, der rammes hårdest af en sådan ordning.
Rent økonomisk vil ordningen isoleret set i første omgang betyde besparelser i form af færre konsultationer hos lægen og ekstra kroner i pengekassen for staten. Men ser man lidt længere frem på de rent sundhedsmæssige konsekvenser, kan ordningen få meget stor betydning.
Vi har i Danmark f.eks. nogle meget alvorlige problemer med kræftbehandling. I forhold til de lande, vi normalt sammenligner os med, opdager vi alt for sent kræft, og Danmark har derfor en meget dårligere statistisk, hvad angår helbredelse af kræft.
Den amerikanske undersøgelse viser, at denne situation meget vel kan blive forværret, hvis man indfører en brugerbetaling på lægehjælp. Den praktiserende læge er det led i sundhedssystemet, som skal foretage de første undersøgelser, diagnosticere sygdommen og henvise til videre behandling.
Med et markant fald i konsultationer hos lægen kan det betyde, at man for sent konstaterer, at der er problemer. Dermed sendes patienten for sent videre i systemet til behandling. Det kan resultere i, at den nuværende situation på kræftområdet bliver forværret. På lignende måde kan man forstille sig at f.eks. hjerte- og karsygdomme eller hiv først vil blive opdaget senere i sygdommens forløb.

På længere sigt bliver behandling altså ikke bare sværere for sundhedsvæsenet og overlevelsesprocenten dermed dårligere. Det bliver også – modsat først antaget – dyrere for samfundet. Brugerbetaling på almen lægehjælp kan altså i længden vise sig at have samme effektivitet som at tisse i bukserne for at holde sig varm: Godt nok kommer der penge i kassen i første omgang, men på længere sigt kan det blive en stor økonomisk belastning for samfundet i form af dyrere og længerevarende behandling.
Ud over de sundhedsmæssige og økonomiske problemer opstår der også nogle rent bureaukratiske problemer, som man skal holde sig for øje. I forbindelse med en brugerbetaling skal der igangsættes et større arbejde med opkrævning af betaling, afregning med staten osv., som fører til en større arbejdsbyrde både for den praktiserende læge og for staten. Den arbejdsbyrde koster penge for begge parter og mindsker dermed den økonomiske gevinst.

Spørgsmålet om brugerbetaling er altså mere omfattende end som så. For det første er der en række økonomiske overvejelser, som ved første øjekast virker meget tiltrækkende med ekstra penge i statskassen. Men ved nærmere eftersyn kan det få den stik modsatte effekt – nemlig ved at blive væsentligt dyrere for samfundet.
Derudover er der en social dimension. Undersøgelserne viser, at brugerbetaling på almen lægehjælp rammer socialt skævt. Det er de økonomisk dårligst stillede, der rammes hårdest af en brugerbetaling, og dermed dem, der oftest vælger besøget hos lægen fra. Når vi samtidig ved, at denne gruppe gennemsnitligt er oftere i kontakt med lægen på grund af dårligere helbred, får det en dobbelt skævhed. En skævhed som kan opdele Danmark i et A- og et B-hold, hvad angår sundhedstilstand.

Det er naturligvis et politisk spørgsmål, hvordan man ønsker at prioritere de danske velfærdsydelser.
Men i stedet for at diskussionen herhjemme kun drejer sig om, hvor der skal være brugerbetaling, burde diskussionen også omfatte i hvilket omfang, vi overhovedet vil benytte os af brugerbetaling på centrale velfærdsområder – det gælder både tandlæge- og lægebesøg. Men som udgangspunkt kan man håbe, at fakta og statistikker vil få lov at blive en del af den danske debat om indførsel af brugerbetaling på konsultationer hos den praktiserende læge, så danske politikere ikke pludselig en dag vågner op til en meget ubehagelig overraskelse.

*Malene Vestergård er stud. scient. pol.