Kronik

Sammenhæng mellem ulighed og ringe livskvalitet er ikke bevist

Ulighed svækker livskvaliteten for høj som lav, skriver Richard Wilkinson i sin feterede bog ’The Spirit Level’. Men konklusionerne bygger på selektiv omgang med data og et mangelfuldt overblik over den nyeste velfærdsforskning
Det er ikke nødvendigvis uligheden i samfundet, der har sendt manden her i sygesengen.

Det er ikke nødvendigvis uligheden i samfundet, der har sendt manden her i sygesengen.

Lars Bahl

25. februar 2011

Fører forstærkede indkomstforskelle til forringet folkesundhed? Det mener økonomihistoriker og epidemiolog Richard Wilkinson og antropolog Kate E. Pickett. Så sent som i onsdags advarede Wilkinson på denne plads danskerne om, at ulighedsskabende politiske initiativer i sidste ende ville gå ud over alle danskeres livskvalitet (23. februar). Og deres bog, The Spirit Level, med undertitlen Why More Equal Societies Almost Always Do Better har skabt stor debat om ulighedens helbredsvirkninger i en lang række lande. Den svenske udgave af bogen kom sågar til at spille en vis rolle under den svenske valgkamp sidste år.

Forfatterne argumenterer for, at ulighed skaber en række ikke-ønskelige samfundsfænomener.

De udfolder tre forskellige argumentationer til støtte for dette synspunkt.

For det første skal en række punktdiagrammer, såkaldte scatterplots, vise, at de lande, hvor indkomst er jævnt fordelt, har bedre folkesundhed, lavere kriminalitetsniveau og bedre affaldssortering end lande med høj ulighed.

For det andet bygger forfatterne på detaljerede ræsonnementer om, hvilke mekanismer, der ligger bag hvilke sammenhænge eksempelvis hævdes ulighed at skabe social stress, som igen fører til en forøget risiko for hjerte-kar-sygdomme.

Endelig henvises der til en række videnskabelige studier om sammenhængen mellem ulighed og folkesundhed studier som tilsyneladende skulle bakke konklusionen om ulighedens dårligdomme op.

Kritikken af bogen retter sig især imod brugen af punktdiagrammerne. Wilkinson og Pickett bruger dem til at vise, at nordiske lande er stærkt lighedsorienterede og derfor har færre sociale dårligdomme end USA, hvor der hersker en høj grad af ulighed. Men så snart man føjer andre data til, eventuelt fra andre lande, fra et andet år eller fra helt andre kilder end dem, som Wilkinson og Pickett bruger, kan man let komme til det modsatte resultat: Pludselig har ulighed ikke det mindste at gøre med f.eks. kriminalitetsniveau eller forventet levealder.

Den stærke fokusering på bogens punktdiagrammer er højst uheldig. Man behøver ikke at være forsker for at vide, at en sammenhæng mellem to variable i et diagram ikke i sig selv udgør hverken bevis eller modbevis for en hypotese. Den beviser heller ikke, at den ene variabel er årsag til den anden.

Virkeligheden er broget

Det er Wilkinson og Pickett naturligvis klar over. Det interessante spørgsmål er derfor, om de bruger andres forskning i ulighedens sundhedseffekter korrekt i forsøget på at bakke deres egne konklusioner op.

Efter at have læst bogen kan jeg konstatere, at det uden tvivl er bogens svageste punkt. Derfor vil jeg absolut ikke råde politikere til at træffe beslutninger på grundlag af det billede, som tegnes i bogen.

Data om ulighedens sundhedseffekter kan variere ganske meget, alt efter hvilke målemetoder vi anvender. De fleste, som hører den påstand, at vi bliver syge af for store indkomstforskelle, tænker formodentlig på objektive målestokke for sundhed såsom forventet levetid eller risikoen for at dø af hjerteinfarkt. Men de undersøgelser, som afdækker signifikante sammenhænge, anvender næsten udelukkende subjektive målestokke, hvor individer er blevet bedt om at evaluere deres egen helbredstilstand, f.eks. ved at svare på spørgsmål i spørgeskemaer.

Samtidig behøver en sammenhæng mellem gennemsnitlig sundhed i et land og uligheden i det samme område ikke at betyde, at sammenhængen findes på individniveau. Et af de mest afgørende forskningsspørgsmål i de seneste 10-15 år har netop været i hvilken udstrækning menneskers sundhedsproblem beror på deres egen materielle levestandard, og i hvilken udstrækning den kan forklares ud fra indkomstulighed i samfundet.

Set gennem politiske beslutningstageres briller har dette spørgsmål særlig relevans. For hvis dårlig sundhed først og fremmest beror på lav indkomst, må det afgørende være at øge menneskers indkomst. Findes der derimod en separat ulighedseffekt kan det være vigtigere at omfordele indkomsterne fra rig til fattig.

For at afgøre, om det er individernes egen indkomst eller indkomstfordelingen i samfundet, der spiller den væsentligste rolle for sundhedstilstanden, må data om individuelle indkomster kombineres med data om ulighed. Mange tidlige studier savnede individdata og kan derfor ikke give svar på spørgsmålet om, hvad der spiller stærkest ind på sundheden.

Når Wilkinson og Pickett hævder, at der findes hundredvis af forskningsartikler, som styrker deres tese, er det først og fremmest artikler af denne ældre type, som de sigter til. Resultaterne fra de få undersøgelser, som har tilstrækkeligt med detaljerede data, er betydeligt mere brogede, end det billede The Spirit Level leverer.

De skjulte faktorer

Undersøgelser, som finder en negativ ulighedseffekt på sundhed, er ofte foretaget i USA, men heller ikke her er resultaterne helt robuste. Undersøgelser fra andre lande finder ofte ingen ulighedseffekt på befolkningens helbredsmæssige tilstand.

Derfor kan man ikke udelukke, at andre faktorer bør inddrages for at forklare, at visse lande eller regioner har ringe sundhed. Ulighedsfaktoren er ikke tilstrækkeligt.

Et yderligere tegn, der peger i den retning, er, at sammenhængen ofte tager sig anderledes ud, når forandringer over længere perioder analyseres. Siden 1980 er uligheden blevet kraftigt forøget i de fleste lande, men det er den forventede levealder også. Og det lader ikke til, at sundheden er forbedret i mindre grad i de lande, hvor indkomstkløfterne er vokset mere end i de lande, hvor lighed fortsat er udpræget. Hvis der findes nogen korrelation her, er det snarere den modsatte, hvilket f.eks. velfærdsforskeren Andrew Leigh for nylig viste.

Forskning i ulighedens sundhedseffekter er med andre ord et omfattende og voksende felt. Resultaterne er ikke nær så entydige eller generelle, som Wilkinson og Pickett hævder. Derfor er det temmelig bemærkelsesværdigt, at de tager på forelæsningsturneer, hvor de hævder at levere videnskabelige beviser for, hvad de fleste af deres tilhørere allerede tror at vide om verden. »I have nothing to tell you today that you do not already know. The only difference is that you can now say that you have proof for your gut feeling,« plejer Wilkinson at sige, når han forelæser.

Den, som rejser indvendinger mod hans ræsonnement, får besked på, at debatten fremover vil blive ført udelukkende i videnskabelige tidsskrifter. Det er en bemærkelsesværdig udmelding fra en person, som har skrevet mindst tre populærvidenskabelige bøger om temaet ulighedens sundhedseffekter og har holdt et utal af populærvidenskabelige forelæsninger. Desuden plejer det jo at være sådan, at videnskabelige tidsskrifter er et forum, som langt de færreste har mulighed for at komme til orde i.

I lighedens navn stemmer jeg på, at debatten bør fortsætte både i videnskabelige tidsskrifter, men også i andre fora. Spørgsmålet om ulighedens virkninger på folkesundheden er nemlig langt fra afgjort.

Andreas Bergh er dr. phil og velfærdsforsker, tilknyttet Lunds Universitet og Institutet för Näringslivsforskning (IFN)

Oversat af Niels Ivar Larsen

Bliv opdateret med nyt om disse emner på mail

Vores abonnenter kalder os kritisk, seriøs og troværdig.

Prøv en måned gratis.

Klik her

Er du abonnent? Log ind her

Anbefalinger

anbefalede denne artikel

Kommentarer

Der er ingen kommentarer endnu