Kommentar

Medikalisering og det virkeligt anstødelige

Det er godt, at danskernes medicinafhængighed tages op, men kritikken af brugen af kolesterolsænkende medicin er ikke underbygget. Gå hellere efter det virkelige problem
27. juli 2011

Skyd budbringeren, hvis ikke du bryder dig om budskabet. Det har magthavere vidst at gøre siden Sofokles. Et eksempel. Hvis ikke man bryder sig om, eller hvis man ligefrem finder det anstødeligt, at store dele af befolkningen behandles med medicin til at sænke kolesterol i blodet, kan man skyde på den dokumentation, der viser, at befolkningen er tjent med en sådan behandling.

Lyder det indviklet? Det er det ikke, men lad os alligevel skille tingene ad. Lad os tale om dokumentation for sig og det anstødelige for sig.

Først dokumentationen. I april udgav Institut for Rationel Farmakoterapi i sit blad en ejendommelig lille artikel om behandling med lægemidler til at sænke kolesterol i blodet (statiner). Artiklen angik mennesker, som hverken har særligt højt kolesterol i blodet eller hjertekarsygdom. Instituttet er knyttet til Lægemiddelstyrelsen, som hører under Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Instituttet tog afstand fra en sådan anvendelse af disse lægemidler, og d. 18. juli meldte Information sig under Ministeriets faner i en artikel om »Kolesterolfuseren«.

Vendt på hovedet

Hvori bestod det ejendommelige? Det bestod i, at Institut for Rationel Farmakoterapi vendte dokumentationen på hovedet. Instituttet viderebragte resultaterne af en Cochrane-analyse, som var blevet offentliggjort tidligere på året. Den viste, at dødeligheden, forekomsten af slagtilfælde og blodpropper i hjertet, behovet for ballonoperationer og bypassoperationer, altsammen nedsættes ved statinbehandling af mennesker, som ikke har forhøjet kolesterol i blodet, og som ikke i forvejen lider af hjertekarsygdom, dvs. mennesker, som svarer til en betragtelig del af den danske befolkning. En Cochraneanalyse er en såkaldt meta-analyse, det vil sige en analyse af allerede offentliggjorte undersøgelser, som opfylder en række kriterier, der skal sikre, at analysens resultater er til at stole på. Den pågældende analyse var baseret på 14 undersøgelser omfattende godt 34.000 forsøgspersoner.

Selvom undersøgelserne alle opfyldte kriterierne, og selvom undersøgelserne tilsammen viste, at behandling gavner, skrev forfatterne til Cochrane-rapporten, for egen regning, at læger bør være forsigtige med at udskrive statiner til raske mennesker i lav risiko for at få hjertekarsygdom. Det gjorde de, fordi undersøgelserne, trods de stramme kriterier, hver for sig havde forskellige svagheder. Forfatterne til Cochrane-rapporten er englændere med videnskabelig baggrund i dette felt.

Ingen baggrund

I den lille artikel fra Institut for Rationel Farmakoterapi blev konklusionen imidlertid skærpet. Forfatterne til den danske artikel skrev, at der slet ikke foreligger noget videnskabeligt grundlag for at anbefale statinbehandling til sådanne mennesker. Dermed vendte instituttets rapport dokumentationen på hovedet.

De danske forfattere, deres fortræffeligheder i øvrigt ufortalt, har ikke nogen videnskabelig baggrund i dette felt. Og efter at have interviewet artiklens førsteforfatter, som også er redaktør af Rationel Farmakoterapi, skrev Information, at behandlingen er »uden grund eller effekt«. Så var dokumentionen skudt ned, også i dagspressen.

Ser bort fra fakta

Dernæst det anstødelige. Det støder også mig, at vi læger behandler store dele af befolkningen med medicin til at sænke kolesterol eller for at holde tilværelsen ud, og det er godt, at Information har taget temaet op. Blot kunne man have ønsket sig, at Information, og især de læger, Information har talt med, havde stillet sig selv et indlysende spørgsmål.

Spørgsmålet er: hvilke forhold er det i vores krops opbygning og i vores levevis, som gør, at mindst halvdelen af alle danskere har så meget kolesterol i blodet, at statiner er gavnlige for dem?

Den ene del af svaret er, at et statistisk set normalt indhold af kolesterol i blodet ikke er fysiologisk normalt. Med andre ord, kolesterol i blodet er hos de fleste danskere højere, end kroppen er beregnet til at håndtere. Hvordan kan vi vide det? Det kan vi vide fra befolkningsundersøgelser, fra undersøgelser af nyfødte mennesker, fra undersøgelser af andre dyrearter og fra undersøgelser af cellekulturer udsat for forskellige koncentrationer af kolesterol i den væske, som omgiver cellerne. De tyder alle på, at fysiologisk set normale koncentrationer af kolesterol i blodet er 3-4 millimol per liter. Det er betydeligt lavere end de 5-6 mmol/l, som er gennemsnittet i den danske befolkning. Et statistisk set normalt indhold af kolesterol i blodet er således, fysiologisk set, ikke normalt.

I artiklen fra Institut for Rationel Farmakoterapi går man stærkt ind for, at retningslinjer for behandling med kolesterolsænkende lægemidler skal baseres på, hvad der statistisk set er normalt. Til trods for masser af fed snak om at gøre det danske sundhedsvæsen 'evidensbaseret', skal læger ifølge Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse således ikke blot se bort fra, hvad randomiserede kliniske undersøgelser viser, jf. Cochrane-rapporten. De skal også se bort fra, hvad vi ved om human fysiologi.

De kloge kan godt

Den anden del af svaret er kostvaner og ringe fysisk aktivitet. Hvem har ansvaret for dårlige kostvaner og ringe fysisk aktivitet? Den enkelte, ifølge den borgerlige regering, og kun guderne ved, hvad de større oppositionspartier mener om den sag. Ingen ministre siden Ritt Bjerregaard i sin tid som fødevareminister for 10 år siden har turdet forholde sig kritisk til den enorme produktion af husdyr i Danmark, ej heller til den bilisme, som muliggør så udbredt fysisk inaktivitet.

Folk må selv afgøre, hvad og hvor meget de putter i munden, og hvor meget de vil bevæge sig. De kloge kan naturligvis ofte finde ud af at putte det rigtige i munden, eller de kan finde ud af at tage modgiften (statiner) sammen med det forkerte de kloge har jo forstand på det rationelle. Den mad, de kloge undgår, kommer imidlertid i maven på de mindre kloge, jf. leverpostejens historie. Og den mad, som de kloge undgår, skal i maven på de mindre kloge uden modgift, hvis Institut for Rationel Farmakoterapi skal have noget at skulle have sagt.

Medikalisering af store dele af befolkningen er anstødelig, sandt nok. Det virkeligt anstødelige er dog myndighedernes omgang med videnskabelig dokumentation og ansvarlige politikeres uvilje mod at føre landbrugs- og fødevarepolitik, transportpolitik, m.v., som kunne forbedre befolkningens muligheder for at undgå bl.a. hjertekarsygdom.

Ole Færgeman er professor emeritus, dr.med.

Bliv opdateret med nyt om disse emner på mail

Vores abonnenter kalder os kritisk, seriøs og troværdig.
Få ubegrænset adgang med et digitalt abonnement.
Prøv en måned gratis.

Prøv nu

Er du abonnent? Log ind her

Anbefalinger

anbefalede denne artikel

Kommentarer

Jan Toft Rasmussen

Tak til Ole
Rart med en grundig, saglig og kritisk behandling af et så væsentligt emne. Er lægerne så uskyldige når de udskriver så store mængder medicin? Forebyggelse og behandling af for meget kolesterol (over de 3 til 4!) er vel kostomlægning og motion - er der plads til det på receptblokken? og lad os få den hjemmesiden fra sundhedsministeriet med allehånde redskaber til sund mad, vægt tab og motion og deslige - så vi har noget modvægt til "smør - masser af smør". For min skyld kunne vi sagtens ligge momsen om - lad os få momsen væk på de "nøglehuls-mærkede" fødevarer, hvis de altså holder "sundhedsmålet", så "de dumme" har et reelt valg.

Tak fordi du inddrager problematikken mellem det statistisk normale og det fysiologisk normale in i debatten.
Blot forstår jeg rent privat ikke hvorfor mit HDL konstant ligger utrolig lavt i forhold til LDL (men dog et passende totalt niveau), på trods af at jeg tilsyneladende spiser utrolig sundt (og motionerer moderat)
Derfor er det nok meget væsentligt som påpeget af forrige kommentator Jan, at der er så gode pålidelige kilder til sund kost på nettet, som det er muligt at give, så vi ikke alle behøver læse adskillige bøger for at føle os tilstrækkelig informeret. Gerne en mellemting mellem de kort svar i lægebrevkasser og hele bogværker: uddybende artikler.

Lise Pedersen

"Et statistisk set normalt indhold af kolesterol i blodet er således, fysiologisk set, ikke normalt."

Så spørger Færgeman: "Hvordan kan vi vide det?"
Godt spørgsmål. For hvordan kan man vide om f.eks. nyfødtes kolesteroltal er sammenlignelige med 60-åriges?

Han skriver da også at undersøgelserne "tyder på" at 5-6 millimol/l er for højt og kan fremkalde sygdom, som kunne være undgået hvis niveauet havde været lavere. Når nu Færgeman skriver "tyder på" om evidensen af diverse undersøgelser, må det jo være fordi det ikke endegyldigt er påvist at et kolesterolniveau på 5-6 er farligt?

Vi skal jo ikke skændes om de tilfælde hvor kolesteroltallet er alt for højt, nej det er gråzonen i midten som striden står om. Spørgsmålet er om det er mere medicin vi har brug for eller det vil gøre mere gavn at vi generelt får nogle bedre kostvaner?
Det kan jo gøres relativt enkelt ved at sænke momsen på sunde fødevarer i stedet for den bureaukratiske "fedtskat".

Tilbage til Færgemans argumentation: Statistik kan altid fortolkes og jeg synes at Færgeman gør sig skyldig i ikke at diskutere medicinalindustriens enorme interesser i at udvide jagtmarkerne. Industriens indflydelse på behandling af sygdomme og på lægers uddannelse (samt efteruddannelse) er for mig som lægkvinde skræmmende.

Når Færgeman ikke med et ord forholder sig til dette, tolker jeg det som et partsindlæg fra medicinalindustrien.

Lægestanden må på en eller anden måde få brudt den uhellige alliance med industrien. Det er jo ikke enkeltsager, vi taler om her. Det er en generel praksis hvor ikke bare de højt profilerede forskere kommer på efteruddannelse på eksotiske destinationer, men der fedtes også for almindelige praktiserende læger. Hvis de vel at mærke danser efter de rette toner. Ellers er der ingen billet til Barbados næste år.

Så er det patetisk at høre læger som Færgeman forsvare deres objektivitet samtidigt med at de støtter tvivlsomme behandlinger. Det er jo ikke kun kolesterolsænkende medicin, dette her handler om.

Lægerne vil så gerne være autoriteter og nyde befolkningens respekt, det kan jeg da godt forstå, men det hjælper ikke at pukke på patienterne, når vi er skeptiske. I må selv bevise at I har rygrad til at skelne objektivt mellem medicinalindustriens interesser og befolkningens interesser. Det kan være meget svært at få øje på for tiden.