Klumme

En sygeliggørelse af normaliteten

Psykiatriske diagnoser bliver stillet hurtigere, og der kommer hele tiden flere af dem. Problemet er dog ikke diagnoserne i sig selv, men at næsten enhver diagnose udløser piller, der udskrives af almene læger uden den fornødne tid og faglighed
2. juli 2013

I maj udkom det amerikanske psykiatriske selskabs nye diagnosemanual, DSM V, som vil få væsentlig indflydelse på den europæiske pendant, ICD-11, der er lige på trapperne. Det iøjnefaldende ved DSM V er en gennemgående lavere tærskel for at stille psykiatriske diagnoser. Påfaldende er især, at depressive symptomer som tristhed, nedsat lyst og energi, øget træthed i forbindelse med en sorgreaktion – f.eks. efter en ægtefælles død – bliver defineret som patologisk efter blot to uger. En anden forandring er, at alderdomsbetinget funktionsnedsættelse såvel som generthed hos børn nu kan udløse en psykiatrisk diagnose.

I USA er DSM V blevet meget kritiseret for at sygeliggøre normaliteten ved at indføre nye diagnoser.Men måske er det i virkeligheden ikke de nye diagnoser, der er problemet, men snarere at de næsten per automatik udløser medicinsk – og udelukkende medicinsk – behandling.Samtidig overser kritikerne de positive aspekter, der følger af de nye diagnoser – nemlig en øget magt til svage, marginaliserede borgere. For en diagnose er jo ikke blot en sygeliggørelse. Den udløser også nogle rettigheder.

Jeg har en veninde, der lige har fået diagnoserne Aspergers og ADHD, og udover at det har skræmt hende, har det også været en lettelse, at hun pludselig har fået en forklaring på en masse ting, hun altid har haft svært ved. Og måske vigtigst af alt har diagnoserne betydet, at hun i stedet for at få udskrevet medicin har kunnet få hjælp og støtte fra kommunen til at overskue og strukturere sin hverdag. Socialpsykiatriske tiltag som disse er i virkeligheden afgørende behandlingstiltag for mange former for milde psykiske lidelser.

På lignende vis udløser svære diagnoser som skizofreni og maniodepressivitet lettere en førtidspension. Og måske kan den øgede opmærksomhed på fænomener som PTSD og ADHD, snarere end at være negative stigma, være betegnelser, der positivt udpeger nogle særligt sårbare individer og viser det omkringliggende samfund, at der er særlige hensyn, der skal tages. Ligesom et samfund i dag kan støtte en sørgende enke med en mild depressionsdiagnose, somkan give lidt tid, fred og tilskud til psykologhjælp, der kan hjælpe én igennem en svær sorgproces.

Så fejlen er ikke diagnoserne i sig selv, men snarere en bekymrende tendens til at betragte psykiske sygdomme, som noget vi på lige fod med forhøjet blodtryk og sukkersyge kan og skal give piller imod. Særligt foruroligende er det, at langt størstedelen af de stigende mængder af psykofarmaka udskrives af praktiserende læger, der typisk har 10-20 min. pr. konsultation og ofte hverken har de fornødne faglige forudsætninger til at diagnosticere korrekt eller tid og evner til efterfølgende at vurdere effekt og bivirkninger. At stille en korrekt psykiatrisk diagnose kræver faguddannet personale. Vi lader jo heller ikke alment praktiserende læger skære hjernetumorer ud eller behandle cancer.

De fleste mildere former for psykiske lidelser samt psykisk patologi hos børn kræver i første omgang, at man følger patienterne tæt, observerer og taler jævnligt med dem for at kunne stille en valid diagnose og tage stilling til, om der er tale om noget, der kræver og overhovedet lader sigmedicinsk behandle.

Diagnosesystemerne startede som velmente forsøg på at sikre en ens og objektiv diagnosticering uafhængig af kulturelle koder og de forskellige behandleres idiosynkrasier. Det skulle være sikkert og nemt. Nu er det til gengæld blevet så nemt, at det er blevet farligt, fordi diagnosticering er blevet reduceret til afkrydsning af nogle symptomer på en liste, så man helt overser, at det netop ikke er nemt, men at diagnosticering i sidste ende beror på en klinisk vurdering, der kræver erfaring og specialuddannelse at foretage. Netop fordi vi ikke har en biologisk markør – f.eks. en blodprøve eller en scanning – der kan give den endelige diagnose.

Men hvis vi ellers kan sikre, at diagnoserne stilles korrekt og behandles med et bredere spektrum af behandlinger – f.eks. psykoterapi eller socialpsykiatriske tiltag – skal vi ikke nødvendigvis se de mange nye diagnoser som et samfundsmæssigt problem, men som et redskab hvormed vi kan identificere og støtte nogle af de svagere samfundsgrupper. Anerkendelse af sygdom begrænser ikke kun, det sætter også fri.

 

Birgit Wandahl Bundesen er læge i psykiatrien

Bliv opdateret med nyt om disse emner på mail

Er det første gang du skal stemme til et folketingsvalg?
Vi giver alle førstegangsvælgere gratis digitalt abonnement under valget.

Tilmeld dig

Er du abonnent? Log ind her

Anbefalinger

  • Kristian Kofod
  • Rasmus Kongshøj
Kristian Kofod og Rasmus Kongshøj anbefalede denne artikel

Kommentarer

Lige et forsvar for den praktiserende læge, som her får et lille klask for at overskride sine faglige kompetencer. Jeg har særdeles svært ved at forestille mig, at en praktiserende læge kunne finde på at stille en af de tunge psykiatriske diagnoser, som udover at kræve en omfattende nonmedikamentel behandling også ofte behøver psykofarmakologisk behandling. Vi holder os til det lettere spektrum af psykiatrien og iværksætter samtalebehandling og for de lidt sværere tilfælde af og til medikamentel behandling, men kun iform af antidepressiv medicin. Jeg vil gerne præsenteres for dokumentation for, at praktiserende læger hyppigt er førstegangsudskrivere af antipsykotisk medicin; jeg tror ikke på det. Hvis jeg må klaske lidt tilbage, så skulle det lige være i forhold til den helt utilstrækkelige adgang til psykiatrisk ekspertise hvis patienten ikke ligefrem er psykotisk. Så er patienten "overladt" til den praktiserende læge, som strækker sig for at hjælpe patienten. Din kritik er for letkøbt og urimelig.

Colin Bradley

Tak til Birgit Wandahl Bundesen for artiklen. DSM V og ICD 11 kommer til at volde problemer for samfundet generelt, og støde frontalt ind i modstrømmen genereret af en regering, som er mere glade for New Public Management end godt er, og som hovedløst dyrker en social politik bygget på indstillingen om at ingen under 40 år burde kunne få tilkendt førtidspension.

Som en der til daglig arbejder på 'Danmarks bedste psykiatrisk hospital' kan jeg desværre især nikke genkendende til 'diagnosticering er blevet reduceret til afkrydsning af nogle symptomer på en liste . .' hvilket betyder at alle mulige mærkelige fisk bliver fanget i nettet, uden at psykiaterne gør seriøs overvejelser om hvorvidt det faktisk kan lade sig gøre at være mærkeligt uden nødvendigvis at være syg.

Men jeg tror problemet har dybere rødder - nemlig i samfundsudvikling generelt, som på alle mulige måder udviser stedse større trang til at kontrollere, overvåge, overbeskytte, ensrette, og normalisere. Så jeg er ikke helt enig i at overdiagnosticering ikke i sig selv er et problem.

Af en eller anden grund er psykiatri en ufattelig konsertiv fag, og det er skræmmende nogle gang at se hvor hurtigt folk 'falder til patten' 'rette sig ind' og finde sig i de meste groteske reglesæt og sygelig udtænkte retningslinier. Som du meget korrekte påpeger er diagnosticering meget mere end afkrydsning af symptomer på en liste. Ikke desto mindre er det desværre det langt de fleste psykiatere er mest trygge ved. Tag eksemplevis skizofreni: her byder ICD 10 på to sæt kriteria hvoraf den første er nogenlunde lige med Kurt Schneiders 'førsterangs symptomer'. Blot en af disse 'førsterangs symptomer' skulle være til sted til at kunne diagnosticere skizofreni. Dette i sig selv er tankevækkende, men mere alvorlig er at ICD 10 forfatterne glemte at minde om at Schneider selv understregede at førsterangssymptomer lige præcist ikke kunne betragtes som specifik til skizofreni. Konsekvensen er at psykiatere blive oplært i kun det halv af Schneiders teori.

Det andet halv var at disse førsterangssymptomer må vurderes i konteksten af meget andet data man gerne må være i besiddelse af omkring patienten for at kunne stille diagnosen. Ligesom så godt som alt andet i psykiatriske teoretiske lære er førsterangssymptomer ikke viden men en nyttig arbejdshypotese, men fordi ICD 10 lægger ud som det gør bliver det af skræmmende mange psykiatere anset og brugt som selvstændig viden.

Problemer som dette utvivlsomt bliver forværret med næste udgave, og det vil bestemt ikke hjælpes af, at man er i gang med at bygge et monstrøs centraliseret sundhedssystem hvor alle ansatte presses til at tænke og handle ens. Ironien ved det er at adskillige danske kvalitetsmodeller, Masterplaner, plus kommunale reformen har efterladt os med en mere ensrettet, ensformig, eneøjet psykiatri end nogensinde, samtidig med at det er en psykiatri der bruger mere tvang og dyre medicin end nogensinde uden nævneværdige resultater at vise for dette.

Det er perspektivet der er gået tabt sammen med de faglærdes interesse og vilje til at perspektivere. Men dette er et problem som plager samfundet generelt, og har rødder i en ensretning der er blevet bestemt og fastsat af markedets kommercielle behov, og vores kritikløst accept af at 'markedet ' må have lov at sætte denne dagsorden.

randi christiansen

Hug en hæl og klip en tå - alt er en interagerende helhed og denne medikamentelle ensretning på forkerte præmisser - et sygt samfund fostrer syge sind - giver blot mere sygdom.

Miljøet er mere forgiftet end nogen sinde - selvfølgelig vil det producere opmærksomhedsforstyrrelser og andre fysiske og psykiske ubalancer. Intelligenskvotienten er faldende siden 1990 - hvorfor mon, noget med miljøgifte monstro? At ungdommens forbrug af stimulanser, herunder især alkohol som jo er et opløsningsmiddel - så ofte er ekstremt, medvirker nok heller ikke til befolkningens fysiske, psykiske og intellektuelle sundhed.

Astrid Baumann

@Randi:

Intelligenskvotienten (eller rettere, det estimat, du hentyder til) er faldende af en bestemt grund, nemlig at der bliver færre og færre fra den kognitive elite der går til session og dér får målt deres IQ.

randi christiansen

Den kognitive elite? Hvad er dog det for en størrelse? Og session - er der nu også sessionspligt for kvinder?

Astrid Baumann

Næh, der er nu ikke sessionspligt for kvinder. Men de tal, der tyder på, at IQen er faldende, baserer sig på intelligenstest fra sessioner, og som sådan kun baseret på data fra mænd. Det ville i almindelig ikke være noget problem, fordi IQ-fordelingen for mænd og kvinder er meget ens.

Problemet med undersøgelsen er, at de ikke tager højde for, at ikke alle bliver IQ-testet til session. Hvis man eks. går videre på universitetet, kan man få udskydelse - og når man så er færdig, er man for gammel ... Det er der en meget stor del af de intelligente unge mænd der benytter sig af, mens muligheden ikke i samme grad foreligger for de mindre intelligente unge mænd. Altså består den stikprøve, som man beregner IQen på, af en større andel af de mindre intelligente mænd end af de intelligente (den kognitive elite).

randi christiansen

Aha - så lærte jeg noget nyt

Mht faldende IQ fulgte sessionsinfo ikke med fra min kilde - men det er vel også værre at IQ falder i en gruppe, der i forvejen har mindre at gi af .... og hvis tendensen for mænds og kvinders IQ følges ad, er der måske belæg for at antage, det samme gør sig gældende for andre segmenter? Må vist researche lidt på den

Astrid Baumann

@Randi:

Vi har ikke nogen evidens for, at IQen som sådan falder, heller ikke for de dårligst begavede. Forestil dig det på den her måde:

Til en session kommer 10 mænd med følgende IQ: 84,87,87,97,101,103,106, 113,113 og 117*. Gennemsnittet vil nu være 101.

Vi forestiller os nu, at alle disse mænd blev 1 IQ-point "klogere", så fordelingen var 85,88...118. Hvis vi nu vil teste dem igen, men lader de mest intelligente (altså dem der nu har 114,114 og 118 i IQ-score) udgå af stikprøven, eks. pga. sessionsfritagelse, så får vi et gennemsnit på 96 - selvom alle er blevet klogere!.

Jeg håber ikke, eksemplet virkede for langhåret. Min pointe var blot, at estimaterne fra sessionsdata er så præget af selektion i stikprøven, at jeg ikke mener man kan sige noget fornuftigt om dem.

*) Eksempeldata genereret i Stata med seed 101 udfra en normalfordeling med middelværdi 100 og standardafvigelse 15, tilsvarende den empiriske IQ-fordeling.

randi christiansen

Jeg kan - med reference til bl.a. artikel i Information - forstå, at der er delte meninger blandt såkaldte eksperter. Fra mit almene synspunkts udkigstårn glimrer intelligensniveauet ifht offentlig forvaltning mest ved sit fravær.