Sundheden puffes i den forkerte retning

Kommuner satser i højere grad på at hjælpe deres borgere til at tage gode og sunde valg igennem ’nudging’-kampagner, der puffer os i retning af det sunde, uden vi opdager det. Resultatet er et menneske- og sundhedssyn, hvor den enkelte og ikke samfundet har ansvaret for folkesundheden
31. oktober 2014

Høje Tåstrup Kommunes Sundheds- og Omsorgscenter lavede i foråret et tiltag i samarbejde med ernæringseksperter og den lokale Netto, hvor grønne fodspor på gulvet i supermarkedet skulle lede kunder hen til hylden med frugt og grønt. Målet var at »hæve folkesundheden«, som der står på kommunens hjemmeside, hvor borgmester Michael Ziegler (K) også udtaler, at tiltaget giver » (...) de handlende et lille ekstra puf i den retning, de fleste i forvejen gerne vil gå i med deres indkøbskurv.«

Interventionen i Høje Tåstrup Kommune er et eksempel på det, der kaldes nudging eller på dansk: ’venlige puf i den rigtige retning’. Nudging er en teknik, der skal få mennesker til at ændre adfærd i en bestemt retning, helt uden at de lægger mærke til det.

Andre eksempler er, at de på Horsens Sygehus har sat skilte op ved trapperne i stedet for ved elevatoren, så patienter og ansatte oftere vælger trappen. Flere steder er kantiner blevet ændret, så det sunde står forrest, og der er indført mindre tallerkner for at få folk til at spise mindre og sundere.

Langt fra uskyldigt

Selv om disse nudging-tiltag ofte ses som uskyldige og hjælpsomme interventioner, der gør de sunde og gode valg lettere at tage, bør man forholde sig kritisk til det menneske- og sundhedssyn, der ligger bag. Når kommuner og andre offentlige institutioner bruger adfærdsændrende teknikker, der skal puffe borgeren i den ene eller den anden retning, er det aldrig uskyldigt eller upolitisk.

Fortalere for nudging siger, at vi gennem en bedre ’valgarkitektur’ skal hjælpes til at tage det valg, vi i virkeligheden gerne vil som autonome, rationelle forbrugere, men som omgivelser, fristelser og vores egen irrationalitet afholder os fra.

I dette individualiserede perspektiv bliver opgaven i det forebyggende og sundhedsprofessionelle arbejde et spørgsmål om at hjælpe den enkelte forbruger til selv at løse sine problemer. Tanken om den autonome, omend irrationelle, forbruger står således centralt. Borgerne skal hjælpes, eller rettere manipuleres, til at være bedre forbrugere, så individuelle adfærdsændringer kan gennemføres.

Sociale forandringer, ja tak

Man må dog sætte spørgsmålstegn ved, om større sociale forandringer såsom generelt bedre folkesundhed kan opnås ved kun at fokusere på individuelle adfærdsændringer. Det er tvivlsomt, om nudging-tiltag vil kunne facilitere den radikale omkalfatring af vores levevis, der skal til, hvis vi vitterligt ønsker et sundere samfund. Nudging-tiltag har det problem, at de alle tager udgangspunkt i de præferencer og værdier, som folk allerede har. Der gøres ikke noget for at ændre selve værdierne eller de sociale og kulturelle forhold, der gør os usunde i første omgang.

Nudging-tiltag i Netto kan måske føre til forandring i den enkelte indkøbssituation. Der stilles dog hverken krav om forandring af vore fødevaresystem eller butikkernes udbud, der kunne begrænse den store mængde af varer, der giver stor fortjeneste, men lille sundhedsgavn. For i nudging-tilgangen er forbrugeren stadig enerådende, og nudging må hverken begrænse valgmuligheder eller gøre det dyrere at træffe bestemte valg.

Individualiseret sundhed

Politik handler om at skabe rammerne for det gode samfund og det gode liv. Det synes at være skubbet i baggrunden til fordel for et fokus på den enkeltes overholdelse af regler om sunde vaner.

Nudging-tankegangen og det individualiserede blik på sundhed er med tiden blevet integreret i den politiske organisering af det offentlige sundhedsarbejde. Med kommunalreformen fra 2007 fik kommunerne ansvaret for at skabe sunde rammer og etablere forebyggende og sundhedsfremmende tilbud til borgerne. Det indebærer bl.a., at kommunerne skal støtte den enkelte borger til selv at tage ansvar for eget liv, livsstil og sundhedsadfærd.

I det kommunale regi opfattes nudging i høj grad som upolitisk – man hjælper jo bare folk blødt og nænsomt i den rigtige retning, er argumentet. Men at manipulere med folks valg er aldrig upolitisk.

I nudging er det eksperter og ’valgarkitekter’, der definerer, hvad folk i virkeligheden gerne ville vælge. Der skabes hurtigt en elite, der har til opgave at styre den brede masse af irrationelle borgere til bedre valg på den mest effektive måde. Derved bliver midlet, effektive adfærds- forandringer, ofte målet i sig selv, og den politiske diskussion om, hvor samfundet skal hen, forstummer. Afdemokratisering og fordummelse af borgeren er altså mulige resultater af nudging som politisk strategi.

Vores sundhed handler om langt mere end individuelle valg og præferencer. Sundhed er socialt i den forstand, at vores adfærd i lang udstrækning er påvirket af de sociale strukturer og relationer, vi bevæger os i til daglig. Det handler i høj grad om den måde, vi har indrettet vores arbejdsliv, vores familieliv, vores transportsystem, vores fødevaresystem osv. på. Derfor må løsningerne også tage udgangspunkt i disse sociale forhold og den kompleksitet, der ligger bag det enkelte menneskes adfærd og valg.

De fleste folk, der har f.eks. sundhedsproblemer, vil gerne hjælpes, men der er alternativer til den individualiserende manipulation med folks valg fra oven som nudging-teorien taler for. Man kunne for eksempel begynde med at tænke i myndiggørelse af borgeren og derfra arbejde sig frem til mulige strategier i sundhedsarbejdet, der inddrager borgerne på et oplyst grundlag.

Naja Buono Stamer er ph.d.-studerende på Københavns Universitet og Anna Wilroth er konsulent i Egedal Kommune. De er begge medlemmer af Selskabet for Kritisk Samfundsforskning, et netværk af unge akademikere, der ønsker at bruge samfundsforskningen til at sætte spørgsmålstegn ved det aktuelle samfund og dets udvikling. Selskabet skriver for Information hver fredag

Prøv Information gratis i 1 måned

Klik her

Allerede abonnent? Log ind her

Forsiden lige nu

Anbefalinger

Kommentarer

Brugerbillede for Pelle Guldborg Hansen

Kære Naja og Anna:

Normalt starter man en kommentar som denne med at skrive "tak for en god artikel". Det vil jeg dog undlade denne gang, og blot kommentere som hvis det drejede sig om en opgave.

Artiklens største problem er at I har misforstået en række helt basale og fundamentale fakta omkring hvad nudging er og hvordan det fungerer, samt benytter jer af stråmandsargumentation.

(1) Lad os starte med jeres karakteristik af nudging som manipulation. I skriver:

"Nudging er en teknik, der skal få mennesker til at ændre adfærd i en bestemt retning, helt uden at de lægger mærke til det."

"Tanken om den autonome, omend irrationelle, forbruger står således centralt. Borgerne skal hjælpes, eller rettere manipuleres, til at være bedre forbrugere, så individuelle adfærdsændringer kan gennemføres."

"Men at manipulere med folks valg er aldrig upolitisk."

"De fleste folk, der har f.eks. sundhedsproblemer, vil gerne hjælpes, men der er alternativer til den individualiserende manipulation med folks valg fra oven som nudging-teorien taler for."

Det er faktuelt forkert det I skriver her - og en fejl I kunne have undgået ved at slå op i noget basalt introducerende faglitteratur eller have læst jeres egen artikel. Nudging er ikke karakteriseret ved at skabe adfærdspåvirkning "helt uden at man lægger mærke til det." (a) I giver jo selv et eksempel der omhandler fodspor. Jeg vil mene at folk godt kan se hvad tanken er med dem... ja faktisk virker de nok ikke uden at folk netop lægger mærke til dem og forstår formålet med dem. (b) Dertil kommer at I kunne have læst en grundlæggende fagartikel som fx "Nudge and the manipulation of choice" (http://www.lexxion.de/en/verlagsprogramm-shop/details/3099/nudge-and-the...). Den diskuterer netop bl.a. denne standard misforståelse og forklarer hvorfor det I forstår ved "manipulation" ikke er et generelt karakteristika ved nudging. Vi betalte endda pænt for at artiklen blev "Open Access" så interesserede som jer kunne gå direkte ind og læse den og undgå misforståelser som denne. Det var åbenbart forgæves.

Men for dem der ikke vil læse den lange akademiske artikel er der også en kort version: http://policyoptions.irpp.org/issues/nudge/hansen/

(c) sidst men ikke mindst så forholder det sig sådan at hvis man gerne implementere et "nudge" der faciliterer at folk bedre kan omsætte deres gode intentioner til handling, så fremmer transparens (dvs. gennemskuelighed) efter alt at dømme effekten (på Utrecht universitet kommer de p.t. med en række resultater på dette område). Så selv om der findes en undergruppe af nudges der kan betegnes som manipulerende, så ville det ikke være synderligt interessant at benytte dem her.

(2) Det næste er at I benytter en stråmandargumentation, der tillægger tilgangen at den er tænkt til at skulle sættes i stedet for de traditionelle tiltag og strategier. Det er ikke tilfældet; og I fremstiller sagerne så unuanceret at jeg vil råde jer til at udvise en mere faglig kritik. Nudging tænkes i praksis at skulle indgå i et samspil med traditionelle tiltag, men ved at bidrage med det som de traditionelle strategier ikke har for øje. I en række situationer kan det dog også betyde at man kan få fx en sundhedseffekt uden at indføre skrappere eller mere klodsede tiltag, men pointen er ikke at lukke ned for alt hvad vi har lært i årtier. At hurtig-fra-hoften-kritikere så ofte anklager tilgangen for at have til formål at lukke ned for alle de klassiske tiltag, stå alene, (være kommunisme i forklædning, være behaviorisme, være super-liberalisme, hjernevask og meget meget andet)... men uden rigtig at pege på nogle seriøse mennesker der seriøst har ment dette... må så stå for jeres egen regning. Indtil I kan pege på noget konkret, så er det eneste der bekræfter jeres forestilling altså blot ekkoet af jeres egen udsagn. Det jeg vil råde jer til er således at finde noget belæg for denne skjulte påstand og meget gerne referere til det.

(3) Så skriver I også "Nudging-tiltag har det problem, at de alle tager udgangspunkt i de præferencer og værdier, som folk allerede har."

Her rammer I rigtigt.... men skulle det nu til at være dårligt at man tager udgangspunkt i folks ønsker og værdier?.... det betyder jo ikke at man ikke også må prøve at påvirke folks værdier og præferencer ved hjælp af rationel argumentation og overbevisning.

(4) "I nudging er det eksperter og ’valgarkitekter’, der definerer, hvad folk i virkeligheden gerne ville vælge. Der skabes hurtigt en elite, der har til opgave at styre den brede masse af irrationelle borgere til bedre valg på den mest effektive måde. Derved bliver midlet, effektive adfærds- forandringer, ofte målet i sig selv, og den politiske diskussion om, hvor samfundet skal hen, forstummer. Afdemokratisering og fordummelse af borgeren er altså mulige resultater af nudging som politisk strategi."

Til denne retoriske formulering tror jeg at de eneste to ting jeg kan tilføje er at man læser dette indlæg hvad angår den første sætning:

http://www.huffingtonpost.com/jon-jachimowicz/in-defense-of-nudging-whe_...

Og hvad angår den anden sætning, så er den alt for usaglig og bør derfor udelades.

Afslutningsvis vil jeg sige at jeg blev ærgerlig over at læse jeres artikel. Ikke bare fordi det tvang mig til tasterne i kraft af mit arbejde, men også fordi der er så mange interessante ting man kan diskutere hvad angår nudging - også mange kritiske problemstillinger. Fx. Hvordan skal kommuner håndterer arbejdet med adfærdsindsigter når det nu vedrører fagligheder (adfærdsøkonomi, kognitiv psykologi, social psykologi) de ikke normalt arbejder med? Hvilke domæner skal man ikke intervenere på med visse typer af nudges - opt-out default er fx fint for dobbeltsidet print, men ikke for organdonation (http://videnskab.dk/kultur-samfund/forskere-om-organdonation-tving-bilis...)? Hvordan sikrer vi et godt samspil mellem nudge-interventioner og fx traditionelle kampagner? Hvordan tester vi interventioner samtidig med at vi sikrer borgeren den bedste behandling i offentlige procedurer? Og i særdeleshed - hvordan sikrer vi at borgerne inddrages og at tilgangen ikke misbruges som en stråmand af folk der ikke har sat sig ordentligt ind i tingene.

På baggrund af disse kommentarer vil jeg foreslå at I reviderer artiklen markant før den afleveres igen.

Hvis emnet interesserer jer meget kan jeg tilføje at vi jo underviser i nudging, hvert semester på Roskilde Universitet, og ved henvendelse kan jeg godt give jer nogle datoer, hvor I vil kunne deltage i undervisningen.

anbefalede denne kommentar
Brugerbillede for Pelle Guldborg Hansen

Med venlig hilsen,

Pelle Guldborg Hansen | Behavioral Scientists, Ph.d. | Dept. of Communication, Business & Information Technologies | Roskilde University | Director | ISSP - The Initiative for Science, Society & Policy | University of Southern Denmark & Roskilde University | Chairman of the Danish Nudging Network | Member of the Prevention Council, Danish Diabetes Association |

anbefalede denne kommentar
Brugerbillede for Charlotte Markussen

Lighed i sundhed - alle fortjener en god start

Alle fortjener muligheden for et sundt og langt liv, og derfor skal der være større lighed i sundheden. Et indlæg i Information har kritiseret Høje-Taastrup Kommune for at fralægge sig ansvaret. Det kunne vi aldrig drømme om. Det er både den enkeltes og samfundets ansvar, men tiden er inde til at tænke nyt.

Naja Buono Stamer og Anna Wilroth havde et indlæg i Information den 31. oktober, som indeholdt kritik af, at vi i Høje-Taastrup Kommune benytter nudging i form af grønne fodspor hen til frugt og grønt for at gøre det sunde valg til det lette valg. De grønne fodspor var suppleret med en mulighed for, at kunder kunne få hjælp af en kostrådgiver til at gøre deres indkøb mere sunde. Naja Buono Stamer og Anna Wilroth mener, at vi manipulerer og fralægger os ansvaret. Vi ser det anderledes. Vi ser nudging som et alternativ til dårlige valg: hvorfor er colaflasken så stor, hvis det manipulerer os til at drikke for meget, hvorfor er stien til slik kortere end til grøntsager? Nudging er et fint initiativ, det skal bare ikke stå alene, og de grønne fodspor er kun en meget lille del af Høje-Taastrup Kommunes samlede indsats for at skabe større lighed i sundheden.

Vi mener, at det handler om at blive herre i eget liv. Det har den enkelte et ansvar for, og det har samfundet en interesse i at hjælpe den enkelte til at løfte. I Høje-Taastrup Kommune tager vi dette ansvar meget alvorligt.

Al forskning viser, at de sociale determinanter som fx børns tidlige leveår, skolegang, indkomst og forældres status er så stærke, at uanset om gymnasielæreren fra Rudersdal og den ufaglærte fra Nørrebro lever nøjagtigt lige sundt, ville der stadig være en ulighed i deres sundhedstilstand. Undersøgelser har vist, at hvis de begge bliver syge, er det den ufaglærte, der bliver mest syg. Sammenligner man to gymnasielærere i Rudersdal, hvor den ene spiser usundt, ryger, drikker og er fysisk inaktiv, mens den anden lever sundt, så vil forskellen i deres sundhedstilstand formentlig primært skyldes deres livsstil. Men når det kommer til socialt ulige stillede, så er der mere i det end som så.

Uanset hvad den dårlige helbredstilstand skyldes, så er vi nødt til at gøre noget. For det er sikkert og vidst, at denne ulighed i sundhed går i arv til børnene, og der er ingen børn, der fortjener en dårligere start på livet end andre. Men for at gøre det godt for børnene, er vi nødt til også at have fat i forældrene. Og for at få fat i forældrene, så er vi nødt til at tage udgangspunkt i den viden, der er på området om, at borgere med færre ressourcer har andre vilkår for at tage imod sundhedsbudskaber. De har langt vanskeligere ved at ændre adfærd. De traditionelle indsatser virker nemlig kun på dem, der i forvejen er modtagelige for at leve sundt.

Tidligere sundhedskampagner har ofte talt til de allerede frelste, eller dem, som har let ved at ændre adfærd. Det er fint langt hen ad vejen, fordi det er lykkedes at sætte vigtige temaer på dagsorden og skabe opmærksomhed. Det er lykkedes at få dem, som er ”first-movers” til at gå forrest. Men vi har ikke været dygtige nok i kommunerne til at levere sundhedstilbud til de mindre ressourcestærke.

Derfor er vi nødt til at tænke nyt - og vi er nødt til at gøre noget helt andet, end vi plejer.
Vi har derfor kastet os ud i et radikalt innovationsprojekt, hvor vi forsøger at tænke lighed i sundhed på en ny måde. Vi ønsker at involvere flere af kommunens stærke ressourcer som fx virksomheder og frivillige for at få endnu flere til at tage imod de tilbud, der kan fremme sundhed og livskvalitet. Vi stiller os ikke tilfredse med, at der er en gruppe vi ”bare ikke når”, fordi de per definition ikke bider på sundhedsindsatserne. Der er alt for mange gode leveår, der går tabt, hvis ikke vi hjælper alle til at bære præcis den del af ansvaret, som de er rustet til. Og det uanset om det er set fra en medmenneskelig eller økonomisk synsvinkel.

Innovationsprojektet bygger videre på den gode læring, som vi allerede har, og som har givet os blod på tanden til at arbejde videre med sundhed i et nyt og bredere perspektiv. Vi ved, at målrettede og differentierede indsatser er nødvendige, og her har vi nogle værdifulde erfaringer.

Vores tilbud skal være tæt på den enkelte, for vi ved, at det er langt lettere at ændre livsstil, hvis man fx er sammen med andre, eller aktiviteterne sker i ens eget boligområde. Det har vi gjort med en stor og vellykket sundhedsindsats i boligområdet Gadehavegård gennem de sidste fire år. Her har været fokus på KRAM-faktorerne: Kost, Rygning, Alkohol og Motion. Her har vi arrangeret aktiviteter målrettet forskellige målgrupper: Mad-camps for familier, differentierede rygestop kurser, ”Sjov motion for kvinder”, Cykelkurser, Gadehavegård gymnastik, udendørsfitnesstræning, ”Moving-moms” som er gå-ture for nybagte mødre, formiddagscafé for områdets ældre for at forebygge ensomhed, Familienetværk og Diabetes Café, hvor en sygeplejerske og diætist rådgiver om, hvordan man lever bedst med Diabetes. Disse erfaringer har vist os nye muligheder i forhold til at få den enkelte til at tage imod budskaberne og til at fastholde den ændrede adfærd. Når vi skræddersyr tilbuddet til den enkelte målgruppe og får den lokale motivation i spil, så kan vi se, at det bærer frugt i form af ændrede vaner.

Det handler om, at vi med vores tilbud og kommunikation møder mennesket, der hvor det er. Vi skal hele tiden kende vores målgrupper og forsøge at tale et sprog og med en argumentation, som er relevant og interessant for den udvalgte målgruppe.

Som kommune kan og skal vi give borgen styrepinden, så de kan blive herre i eget liv. Vi skal hjælpe dem til at hjælpe sig selv. Det giver et mere værdigt liv og større livskvalitet. Ved at erkende, at det er nødvendigt at differentiere indsatserne tager vi ikke ansvaret fra den enkelte. Tværtimod så hjælper vi dem frem til der, hvor de selv kan forstå og bære ansvaret. Det er de første skridt på vejen til at komme af med sygdommen i ligheden og skabe mere lighed i sundheden.

anbefalede denne kommentar
Brugerbillede for Lise Lotte Rahbek

Hm. Skal jeg nu stemme i med den omfattende kritik eller skal jeg lade min aldrig slumrende trang til at være på tværs komme til forsvar for artiklens budskab?

Vi bliver alle sammen manipuleret hele tiden.
Da menneskene holdt op med at slå hinanden i hovedet med køller for at afgøre, hvem der skulle bestemme, opfandt de det kølle-fri lederskab. Det virker ved manipulation, ved at styre strømmen af information og vad at bilde folk ind, at de har et rit valg.
Nudging er efter min foreløbige vurdering en af de mere venlige former for manipulation,
hvor reklamer er en af de mere aggressive former.
Jo mere åbenhed der om de forskellige måder mennesker hele tiden forsøger at manipulere hinanden på, jo bedre, for jo større chance er der for, at mennesker selv kan finjustere deres mentale manipulationsfiltre.

Men det er træls hele tiden at føle sig puffet til af nogen som mener, at de ved bedre. Ligesom når nogen står og prikker til en hele tiden, så man får lyst til at slå dem - med en stor kølle.

Manipulation er BIG business. Tænk på hvor ofte vi får at vide at vi skal konkurrere med hinanden om alt muligt lige fra tilbudsvarer i skoforretninger, til arbejde, til nationalstater som konkurrerer om landgrabbing og global herredømme.
Nudging.. tjah
Måske trænger vi bare til en manipulationspause.

anbefalede denne kommentar