International kommentar

Kampen mod ebola kræver brud på protokollen

Med tusinder af ebola-smittede afrikanere og en epidemi, der er vanskelig at inddæmme, kan det være nødvendigt at dispensere fra de normale procedurer for test af vacciner og behandlingsformer
19. november 2014

Det var for så vidt held i uheld, da en håndfuld mennesker fra højt udviklede lande – fire amerikanere og en spanier – pådrog sig ebola. For hvor sørgeligt det end var for Thomas Duncan – den eneste af de fire, som omkom af sygdommen – ville ebola næppe have kunnet vække en tilsvarende stor opmærksomhed i de rige lande, hvis de over 13.000 sygdomstilfælde og næsten 5.000 dødsfald kun var indtruffet i Afrika.

I den forstand er ebola et skoleeksempel på den såkaldte ’90/10-regel’: 90 procent af den medicinske forskning retter sig mod sygdomme, der kun omfatter 10 procent af den globale sygdomsbyrde. Ebola-virussets dødelige karakter har været velkendt siden 1976, men da sygdommens ofre stort set alle var fattige, havde den farmaceutiske industri kun ringe incitament til at udvikle en vaccine, ja, faktisk kunne den forvente at tjene langt mere på at finde en kur mod mandlig skaldethed.

Det lille antal ebola-tilfælde i de rige lande – og de panikfremkaldende overskrifter og karantæneforanstaltninger, som de ikke desto mindre udløste – har imidlertid mindet os om, hvor let smitsomme sygdomme i dag kan få global udbredelse. Så velforbundet er vores globaliserede verden, at effektiv inddæmning af epidemier er blevet yderst vanskelig.

Enhver smitsom sygdom bekæmpes selvfølgelig bedst, hvor den har sit udspring, men det forudsætter en effektiv lokal sundhedstjeneste. Når ebola ser ud til at være udryddet i Nigeria, er dette således ikke mindst, fordi dette land havde Gates Foundation-støttede hospitaler med personale, der både har uddannelse og udstyr til at kontrollere smitsomme sygdomme. Hvis de rige lande i det seneste årti eller to havde ydet større hjælp i Liberia, Sierra Leone og Guinea, ville det have været muligt at minimere eller afværge det nuværende ebola-udbrud.

Febrilsk vaccineudvikling

Nu er det imidlertid for sent, og forskerne arbejder i stedet febrilsk på at udvikle en vaccine mod ebola og en effektiv behandling af samme. Hvilke etiske overvejelser bør de støtte sig til i deres bestræbelser?

Den almindelige metode til at bedømme en vaccines effektivitet går ud på at gennemføre en undersøgelse, hvor de, som kan forventes at drage fordel af den, randomiseres til to grupper. Den ene gruppe modtager så den potentielt gavnlige vaccine, mens den anden modtager et placebostof uden aktive ingredienser. Undersøgelsen skal desuden være ’dobbelt-blind’: Hverken testpersonerne eller de forskere, der giver dem vaccine/placebo, må vide, hvem der får vaccine, og hvem der får placebo. Disse oplysninger må alene kendes af en uafhængig gruppe, der skal analysere de fremkomne data. Uden den fremgangsmåde risikerer en tilsyneladende effekt af vaccinen at være illusorisk, da andre faktorer kan ligge bag den mindskede smitte.

Uetisk placebo-forsøg

På et WHO-møde i Genève for nylig hævdede Ripley Ballou, leder af GlaxoSmithKlines program til udvikling af en ebola-vaccine, at den etisk mest tilforladelige fremgangsmåde til at vurdere en mulig vaccines effekt må være en randomiseret, kontrolleret undersøgelse, hvor den potentielle ebola-vaccine sammenlignes med en vaccine, der beskytter mod en anden virus. Afhængigt af hvordan resultaterne falder ud, vil de nødvendige data kunne tilvejebringes inden for tre måneder, vurderer han. Herefter skulle der være et rimeligt holdepunkt for at gå videre med produktion og distribution.

Talsmænd for organisationen Læger uden Grænser, som har indsat over 3.000 medarbejdere til at bekæmpe ebola i de hårdest ramte lande, er stærkt imod at give placebo til personer, der har høj risiko for at pådrage sig sygdommen. Men Ballou synes at have overbevist mange mødedeltagere om, at hans forslag kan redde flere liv i det lange løb. Hvis det er sandt, vil et randomiseret, kontrolleret forsøg være den mest etiske løsning.

Med hensyn til behandling er situationen en anden. I et åbent brev, der blev bragt i lægetidsskriftet The Lancet i sidste måned, hævder læger, forskere og bioetikere fra en lang række lande – herunder Guinea, Ghana, Nigeria og Senegal, samt Storbritannien, Frankrig, Hongkong og USA – at randomiserede forsøg kun er berettigede, når der findes ’ligevægt’ mellem de to muligheder, der tilbydes. Denne kan f.eks. foreligge, når lægerne ikke ved, om en foreslået behandling gør mere skade end gavn, eller når de er i tvivl om, hvilken af to behandlinger der har størst chance for at helbrede patienten.

Men når vi har at gøre med en sygdom, der dræber op mod 70 procent af de smittede, og vi endnu ikke har udviklet en godkendt behandlingsform, vil ingen kunne fortænke de smittede patienter i at nægte at modtage placebo, hvis de i stedet kan få tilbudt en eksperimentel behandling, der giver et vist håb om helbredelse. I sådanne tilfælde vil en mere etisk korrekt fremgangsmåde være at registrere resultaterne på de forskellige behandlingssteder sådan, som de falder ud i dag – dvs. endnu før de eksperimentelle behandlinger er blevet tilgængelige – og derefter sammenligne disse resultater med dem, der vil forekomme på samme centre efter indførelsen af de eksperimentelle behandlinger. Modsat ved de randomiserede forsøg vil ingen her få placebo, og alligevel bør det stadig kunne lade sig gøre at påvise, hvilke behandlinger der har effekt.

Peter Singer er professor i bioetik ved Princeton University

© Project Syndicate og Information Oversat af Niels Ivar Larsen

Bliv opdateret med nyt om disse emner på mail

Vores abonnenter kalder os kritisk, seriøs og troværdig.
Få ubegrænset adgang med et digitalt abonnement.
Prøv en måned gratis.

Prøv nu

Er du abonnent? Log ind her

Anbefalinger

anbefalede denne artikel

Kommentarer

Der er ingen kommentarer endnu