Kronik

Svigt i sundhedsvæsnet kostede min søn livet. Men jeg leder ikke efter syndebukke

Min 17-årige søns død kunne måske have været undgået, hvis sundhedsvæsnet havde taget hans symptomer alvorligt. Det er smertefuldt, men vi ønsker ingen syndebukke, kun at systemet lærer af sine fejl. Det er vanskeligt i en kultur, hvor man risikerer at blive stemplet som en dårlig læge, hvis man indrømmer sine fejl
Hans på 17 år døde nytårsnat 2017 af en meningokokinfektion efter et kort sygdomsforløb. I dagens kronik appellerer hans far til, at systemet bliver bedre til at indrømme fejl og lære af dem.

Hans på 17 år døde nytårsnat 2017 af en meningokokinfektion efter et kort sygdomsforløb. I dagens kronik appellerer hans far til, at systemet bliver bedre til at indrømme fejl og lære af dem.

Privatfoto

20. september 2017

Da min 17-årige søn, Hans, efter et kort sygdomsforløb døde nytårsdag 2017, ændrede min verden sig selvfølgelig katastrofalt. Det gør den for forældre, der mister et barn. Livet, som det var, er destrueret, hjertet er knust, og når chokkets intensitet falder til et niveau, hvor det er muligt at eksistere, handler det om at opbygge et nyt liv med en ny identitet og nye værdier.

Noget af det, der fylder mest, er en søgen efter mening. Ikke efter en mening med Hans’ død, den finder vi aldrig, men en mening i den. Mange ting er og vil altid være uacceptable og ubærlige, men intet mere end tanken om, at vores søn skulle dø, 17 år gammel, uden at noget godt kom ud af det.

Det viste sig, at Hans var en af tre drenge, der inden for et år døde af en meningokokinfektion. Alle havde oplevet meget alvorlige fejl fra sundhedsvæsenets side. Deres sager blev genstand for avisomtale, indslag i radio- og nyhedsudsendelser og flere dokumentarer, herunder programmet Vores drenges sidste døgn på DR.

Mange har forventet, at vi ville have behov for at finde de skyldige – dem, der fejlede med døden til følge. Men det er ikke i vores interesse. Vi ønsker at få klarlagt, hvad der gik galt, for kun hvis fejlene bliver identificeret, kan man arbejde på at undgå dem i fremtiden. Vores egne drenge kan vi ikke gøre noget for, men vi er samlet i missionen om at redde den næste.

En klapjagt på syndebukke og uddeling af skyld og skam til professionelle ville have den modsatte effekt: Den ville styrke en kultur, hvor man nødigt vil have sine fejl frem i lyset, fordi det kan skade ens omdømme og stemple en som dårlig læge eller sygeplejerske.

Stå ved usikkerheden

I foråret besluttede Region Hovedstaden, at der skulle foretages en analyse af diagnosticering af smitsom meningokok. Her ville man, med henblik på at reducere antallet af dødsfald, se på, hvordan meningokok- og sepsispatienter blev visiteret og diagnosticeret. Man indkaldte interessenter fra de forskellige medicinske områder, og vi blev inviteret til at deltage som repræsentanter for pårørende.

Rapportens primære fokus var at reducere den tid, der går, fra patienten er smittet, til den korrekte behandling påbegyndes – meningokok kan udvikle sig fatalt på under et døgn, så hvert minut tæller.

Det blev klart fra begyndelsen, at ud over formelle processer, procedurer, uddannelse, bemanding, symptomer og meget andet lægefagligt, var der en ikke så håndgribelig faktor, der spillede ind næsten overalt: Kulturen, både forstået som læringskulturen og som den kultur, der præger samarbejdet mellem de forskellige sundhedsfaglige personer.

F.eks. skal kulturen give plads til, at yngre og uerfarne læger tør søge hjælp hos mere erfarne, hvis de er i tvivl om, hvad de har mellem hænderne. At de vover at vække den hvilende bagvagt og bede om råd, selv om det med 99 procents sikkerhed ikke er noget akut livstruende, de står over for. Den slags skal opfattes som naturligt og ikke som et udtryk for faglig vaklen.

Et andet alvorligt kulturelt problem for sundhedsvæsnet er, at der ofte er for lidt plads til, at personalet kan indrømme og lære af deres fejl. Det kan have alvorlige personlige og professionelle konsekvenser at indrømme fejl, fordi man risikerer at blive stemplet som dårlig læge. Den frygt kan få mennesker, der ellers gerne vil lære af deres fejltagelser, til at holde dem for sig selv, så hverken de eller andre i systemet får mulighed for at bruge fejlene konstruktivt.

Drop heksejagten

Som borgere, patienter og pårørende har vi en del af ansvaret for, at sundhedsvæsnets kultur kan give plads til at lære af de fejl, der bliver begået. I sundhedsvæsenet kan fejl desværre koste liv. Og selv om vi som Hans’ forældre aldrig vil kunne acceptere, at vores vidunderlige dreng blev taget fra os, muligvis på grund af fejl, må vi stå ved den menneskelige kontrakt og acceptere, at mennesker begår fejl.

Til gengæld kræver vi af sundhedsvæsenet, at man identificerer fejlene, lærer af dem og gør alt, hvad man kan, for at de ikke sker igen. At man redder den næste. Det kræver en kultur i sundhedsvæsenet, hvor man kan erkende, at man har begået fejl, og hvor man sammen med dem, der kan hjælpe, vil arbejde på at reducere risikoen for gentagelse.

Vi fremmer ikke den proces ved at gå efter enkeltpersoner. Som borgere, patienter, pårørende og brugere af vores sundhedsvæsen skal vi være klar over, at hvis vi følger den populistiske oprørte søgen efter syndebukke og tørst efter hævn og repressalier, så skader vi potentielt det selvsamme system ved at skabe en kultur, hvor det bliver sværere og sværere åbent og ærligt at erkende og lære af sine fejl.

Når jeg her skriver om fejl, mener jeg naturligvis kun fejl begået ubevidst på trods af viden, erfaring og dømmekraft eller på grund af mangel på samme. Helt konkret kan man ikke medregne bevidste handlinger, som for eksempel misrepræsentation af fakta efter en utilsigtet hændelse; ved opfølgningen på en af de andre drenges død nægtede hospitalet at anerkende sine fejl eller se de pårørende i øjnene, og dermed arbejdede man stik imod styrkelse af sikkerhed og kvalitet.

Det reagerede Styrelsen for Patientsikkerhed på i maj ved at sætte hospitalets børne- og ungdomsafdeling under tilsyn. De individer på hospitalet, der hermed bevidst har gjort sig skyldige i at forringe sikkerheden og kvaliteten i vores sundhedsvæsen, skal ud af det, så de ikke længere er i en position, hvor de kan gøre skade. De er ikke en del af løsningen.

Vi må acceptere fejl

På trods af de kulturelle udfordringer føler jeg mig fortrøstningsfuld på det danske sundhedsvæsens vegne. Vi er efter Hans’ død blevet mødt med forståelse, sympati og, vigtigst af alt, et oprigtigt ønske om at identificere fejl og uhensigtsmæssigheder for dermed at forbedre systemet. Vi har haft møder med regionsledelsen, med akutberedskabet og lægefagligt personale, der alle synes at have det samme mål om forbedringer.

Vi har en ret til at forvente, at vores sundhedsvæsen ikke bare leverer den bedst mulige ydelse til os, men at det løbende bliver bedre og bedre til det, herunder at det lærer af de fejl, som kan undgås. Med det fællesskab følger også et ansvar. Det er vores ansvar at sikre, at sundhedsvæsenet agerer i det bedst mulige miljø og den bedst mulige kultur, så man kan drage maksimal læring ud af de fejl, der begås.

Når vi som samfund accepterer, at mennesker i sundhedsvæsenet begår fejl, og kræver, at de erkender og lærer af disse fejl, så må vi også uden at ryste på hånden frasige os jagten på syndebukke. Selv når prisen for individet har været urimelig og uretfærdigt høj, skal vi sammen være med til at hjælpe med den læring.

Ivar G. Petersen er forretningsudvikler i en bank

Bliv opdateret med nyt om disse emner på mail

Vores abonnenter kalder os kritisk, seriøs og troværdig.

Prøv en måned gratis.

Klik her

Er du abonnent? Log ind her

Anbefalinger

  • Eric Philipp
  • Niels Duus Nielsen
  • Katrine Damm
  • Mette Poulsen
  • Viggo Okholm
  • Anne Eriksen
  • Mikael Velschow-Rasmussen
  • Flemming Berger
  • Ruth Gjesing
  • Eva Schwanenflügel
  • Christian Mondrup
  • lars søgaard-jensen
  • Sidsel Jespersen
Eric Philipp, Niels Duus Nielsen, Katrine Damm, Mette Poulsen, Viggo Okholm, Anne Eriksen, Mikael Velschow-Rasmussen, Flemming Berger, Ruth Gjesing, Eva Schwanenflügel, Christian Mondrup, lars søgaard-jensen og Sidsel Jespersen anbefalede denne artikel

Kommentarer

lars søgaard-jensen

Tak til Ivar G. Petersen for en flot kronik omhandlende et stort personligt tab. Din tilgang til problemstillingerne involveret i din søns død er nøgtern og sober. Det giver anledning til respekt fra min side, at du har kunnet se så klart igennem din/jeres store sorg og lave denne analyse.
Man må gå ud fra, at alle, der arbejder i sundhedsvæsenet (i det mindste "de varme hænder"), er der for at yde sit bedste mhp at hjælpe syge medmennesker. Desværre visiteres og behandles mere og mere efter fastlagte algoritmer, der har den indbyggede svaghed aldrig kan fungere 100% . Det såkaldte faglige kliniske skøn som en sundhedsfagperson kan udøve kommer ofte i 2. række i beslutningstagningen. Det er et strukturelt forhold ansatte er underlagt og som kan laves om - hvis man tør!

Bjarke Lund Sørensen, Niels Duus Nielsen, Mette Poulsen, Viggo Okholm, Johnny Winther Ronnenberg, Anne Eriksen, Flemming Berger og Hanne Koplev anbefalede denne kommentar

Hvor er er det fint, at man i den situation kan have så meget menneskeligt overskue til at undgå jagten.
Stor respekt fra min side.
Som medarbejder fra sundhedsvæsenet kan jeg bare sige, at kulturen med at håndtere fejl, er klart blivet bedre - i det mindste i region Midtjylland. Implementering af et system hvor man anonymiseret kan oprette utilsigtede hændelser, har ført til en stigning af rapportering af fejl, som blandt andet har haft døden af patienten til følge.
Der er mindre angst og mere vilje til at forebygge, at disse ting ikke sker igen.
Som Ivar Petersen skriver, kan den almindelige borger deltage i denne udvikling.
Tak.

Nikolai Beier, Bjarke Lund Sørensen, Niels Duus Nielsen, Christian Mondrup, Mette Poulsen og Viggo Okholm anbefalede denne kommentar