Kampe på sundhedsområdet er ofte i fokus i medierne. I Information kunne man for nylig læse, at en hel skole i Slagelse har erklæret krig mod diagnoser (den 12. oktober). Af artiklen fremgår, at diagnoser hindrer lærerne på skolen i at bruge pædagogiske værktøjer. Diagnoser italesættes som konkrete, håndgribelige substanser, mennesker kan have eller være. Men når diagnoser beskrives som konkrete substanser, misforstår man begrebet diagnose, hvilket medfører en masse absurditeter.
Problemet er imidlertid ikke diagnoserne. Problemet er misbrugen af diagnosebegrebet. Den måde diagnoser både misforstås og misbruges på.
Engang var diagnoser praktiske arbejdsredskaber for medarbejdere i sundhedsvæsnet. Det vigtige var ikke om diagnosen var ’sand’ eller ’rigtig’. Det vigtige var, at den skabte klarhed og overblik. Hensigten var, at læger kunne kommunikere hurtigt og effektivt med hinanden, når de overførte patienter. Med diagnosen komprimeres oplysninger om årsag (fortid), symptom (nutid) og behandling (fremtid). På de fleste somatiske afdelinger fungerer diagnoser stadig efter dette princip, og medfører hurtige og effektive sagsgange: Årsag (faldt på trappen), symptom (benbrud ses på røntgenbillede), behandling (benet i gips).
I 1950’erne beskriver stadig flere mennesker psykiatriske tilstande. Der diagnosticeres efter samme princip, som man diagnosticerer somatiske sygdomme: årsag (hjerneskade/traume), symptom (psykose/neurose), behandling (medicin/psykoanalyse).
Det går godt, så længe der bare gives få diagnoser. Men i 1970’erne eksploderer antallet af mennesker, der henvender sig til sundhedsvæsnet for at få hjælp til psykisk lidelse, og i begyndelsen af 1980’erne uddeles så mange psykiatriske diagnoser, at man – først i USA, senere i resten af verden – fundamentalt må revidere de systemer og retningslinjer, som psykiatriske diagnoser sættes efter.
Klarhed vs. sandhed
Sundhedsvidenskaben når frem til, at vi i det komplekse samspil mellem biologiske, psykologiske og sociokulturelle faktorer ikke nøjagtigt kan fastslå, hvad årsagen (fortid) er til psykisk lidelse. Vi ved heller ikke nøjagtigt, hvordan de enkelte tilstande skal behandles (fremtid). Det eneste, vi med sikkerhed kan fastslå eller blive enige om, er, hvilke symptomer (nutid), patienten subjektivt beskriver i klinikken. Et brækket ben kan fastslås objektivt på et røntgenbillede, uanset om patienten selv synes, hun har brækket benet. Panikfølelse og selvmordstanker er det bare patienten selv, som oplever, føler og tænker.
Så længe psykiatriske diagnoser kun anvendes til kommunikation mellem behandlere, der kender og forstår de principper, diagnosesystemerne er bygget op omkring, fungerer brugen af diagnoser efter hensigten. Både i forskning og i praksis skaber de klarhed og overblik, så længe man er klar over, at diagnoseprocessen ikke fører frem til ’sandhed’, men følger naturvidenskabelige principper for sandsynlighedsberegning.
Niels Bohr har engang skrevet, at sandhed og klarhed er modsætninger. Det gælder ikke bare i kvantefysik, men også ved psykiatriske tilstande, at sandheden er så kompleks, dunkel og uklar, at man bliver svimmel af at tænke over dem. I en travl hverdag på et sygehus hjælper diagnoser til at komme ud af svimmelheden og finde fodfæste, fordi de forenkler og klargør det, som er komplekst og uklart. Det er absolut nødvendigt for at kunne behandle patienterne forsvarligt. Men samtidig bliver det et paradoksalt vilkår, at man derved kommer til at lægge afstand til sandheden. Paradokset er, at jo mere klart og tydeligt verden fremtræder, desto mere distancerer man sig fra sandheden.
For at håndtere dette, må der på alle niveauer i systemet til stadighed foregå en dynamisk vekselvirkning mellem sandhed og klarhed, forskning og praksis, induktion og deduktion, refleksion og beslutning. Derfor samles psykiatere over hele verden med jævne mellemrum for at revidere diagnosesystemerne, ligesom sundhedspersonalet deltager i vekselvirkningsprocesser, når de superviserer hinanden og til konferencer reflekterer over dilemmaer og paradokser, de møder i praksis.
Diagnosen djøf-værktøj
Det er altså ikke som skolen i Slagelse hævder, diagnoserne i sig selv, der er problemet. Udfordringerne opstår, fordi diagnoser i dag ikke bare anvendes som arbejdsredskaber for behandlere i sundhedsvæsnet.
Diagnosesystemerne er i dag blevet overtaget af økonomer og jurister, som bruger dem som redskaber til at måle, hvordan samfundet kan spare flest penge, både i sundhedsvæsnet og i de sociale systemer. På alle niveauer i systemerne sættes nu lighedstegn mellem diagnoser og penge. Ned til mindste decimal beregnes i sundhedsvæsnet, hvad det koster at behandle hver enkelt diagnose, og i de sociale systemer bruges diagnoserne til at skille de dovne, som ikke gider arbejde fra de syge, som ikke kan.
Når økonomers brug af diagnosen bliver toneangivende, ændres den også i sundhedssystemet fra at være et deskriptivt redskab til kommunikation til at blive en stigmatiserende substans, der knyttes sammen med penge, og med magt. Som følge heraf opstår absurde situationer.
F.eks. når forældre desperat kæmper for at få en ADHD-diagnose til netop deres barn, fordi det er den eneste mulighed, de har for at sikre barnet et ordentligt skoletilbud. Eller når psykologer i psykiatrien bruger tid på at udrede arbejdsløse borgere, der efter bedste evne har googlet sig frem til, hvad de skal svare i det kliniske interview, for at få en borderlinediagnose, fordi en sådan udløser en højere social ydelse end en simpel angstdiagnose.
I retspsykiatrien og ved tvangsforanstaltninger for særlige patientgrupper har diagnoser altid været knyttet sammen med magt. Her balancerer sundhedspersonalet på en knivsæg, fordi den overordnede hensigt med diagnosen – at behandle eller lindre lidelse – ikke må tilsidesættes, når diagnosen bruges som magtmiddel. Men når diagnosen anskues som substans vælter den skrøbelige balance. De færreste patienter er til fare for sig selv eller andre. Alligevel betragtes alle nu som truende, og der føres ressourcer bort fra behandling af patienterne til indførelse af sikkerhedssystemer, der skal beskytte personalet.
Diagnosen som spændetrøje
Misbrug af diagnoserne medfører, at patienter fastholdes i psykisk lidelse. Selv om der er kommet større åbenhed om psykisk lidelse, trækker det i modsat retning, og får mange til at afholde sig fra at bede om hjælp hos lægen af frygt for stigmatisering. Med god grund, for både arbejdsgivere og offentlige myndigheder har adgang til sundhedsoplysninger, f.eks. ved ansættelser og vurderinger af forældreevne.
Sundhedspersonale pålægges rutinemæssigt at bryde tavshedspligten og indberette diagnoser til myndighederne, og til møde med sagsbehandleren presses borgere til at give adgang til deres journaler som betingelse for at få udbetalt velfærdsydelser. Herved trues den alliance i forholdet mellem behandler og patient, som er altafgørende for behandlingen, navnlig ved psykisk lidelse.
Men det er ikke kun sagsbehandlere, der misbruger diagnoser. Også læger og psykologer falder for fristelsen til magtmisbrug. Det oplevede vi f.eks. i Norge i 2011, hvor prominente eksperter brugte et helt år på at overbyde hinanden med den rigtigste diagnose til massemorderen Anders Bering Breivik. De fleste havde aldrig mødt manden, men udtalte sig udelukkende på baggrund af mediernes oplysninger. Forløbet endte med, at Breivik fik seks forskellige diagnoser, og psykiatrien blev udstillet som et kaotisk cirkus. Det er tid til at rydde op i kaos – spørgsmålet er, hvordan opgaven skal gribes an.
Jens Jacob Prasse er psykolog
DJØFerne aner ikke hvad de har med at gøre. Når de kan basere en sags afgørelse på baggrund af udtalelser fra Psykiater Henrik Day Poulsen er de på skråplan. Hvis nogen fordrejer autoritet og magt er han manden .
Kaosset afspejles i den heksejagt og klientgørelse af borgerne som hersker generelt efter de seneste års mange reformer. Netop hvor DJØFerne får de afgørende ord for kapitalismen og markeds økonomien skal endelig understøttes come what may.
At psykiatrien er med på den er vel ikke underligt sådan som den igennem tiden er opbygget.
Et kæmpe bluff nummer netop i kølvandet på udviklingen af industrialismen og kapitalismen.
Jeg si'r ikke der ikke findes psykiske lidelser men psykiatriens forklarings model har ikke rykket sig siden 1700 tallet.
Antvorskov skole er ind på det rigtige. Skrot diagnoserne og snak med de der er traumatiseret og udfordret . Frihed til folket.
Jaakko Seikulun og hans Åben Dialog er omkostnings fattigt og menneskevenligt og - værdigt.
Psykiatrien er uværdigt.
Paradigme skift er nødvendigt.
Kald det noget andet. Omsorgs enhed.
Og sæt psykiaterne fra bestallingen.
Psykiatrien kan være udmærket, og hjælper sikkert mange mennesker som ellers ville have været overladt til deres egen skæbne. Psykiatrien gør det endda under nogle meget vanskelige økonomiske forhold. Det er ikke det der er problemet. Problemet er, at samfundet ikke vil erkende at der er nogle personlighedstyper som skaber klienter til psykiatrien. De udgør ca. 1 % af befolkningen, og kaldes psykopater og narcissister. De fines i ALLE samfundslag, også i toppen, hvor der ofte sker en opkoncentrering af især psykopater, hverdagens psykopater. For at et samfund skal kunne fungere, skal der være et vist niveau af altruistisk adfærd hos medlemmerne, ellers bryder det sammen. Psykopaterne er ikke i stand til at udvise denne adfærd. Dem som skulle være så uheldige at komme i nærkontakt med en psykopat eller en person med narcissistisk personlighedsforstyrrelse, kan let komme til skade, især hvis der er tale om en forælder eller en anden nærtstående person i barndommen. Så længe vi som samfund ikke vil tage dette problem alvorligt og beskytte børn mod at vokse op i sådanne familier, sålænge vil psykopaterne og narcissisterne skabe ofre. Ofrene vil enten selv udvikle sig til psykopater og narcissister (co-dependence) og dermed skabe flere ofre, eller de vil ende som klienter i det psykiatriske system.
Hver gang vi hører en beretning om psykopaters ofre, jeg nævner i flæng: Tøndersagen, Brønderslevsagen, Pigerne fra Slagelse, så spørger vi os selv: Hvordan kunne det ske? Hvorfor var der ikke nogen der greb ind? En borgmester stiller sig op, og siger: 'Undskyld'. Men hvad hjælper det, hvis han ikke siger hvordan kommunen fremadrettet vil forhindre, at udsatte børn og unge udsættes for 'behandling' af psykopater?
Når vi erkender, at disse mennesker med psykopatiske træk og narcissistisk personlighedsforstyrrelse findes i blandt os, og når vil begynder at interessere os for omgivelserne, og ikke bare lukker øjnene, så sker der noget. Ikke før.
Det er nyt for mig, at en borderline-diagnose udløser en større social ydelse end angst, det er jeg ikke sikker på holder. Ved nogen noget om det?
Men ja, Mette Petersen, du har helt ret i, at psykopater er et stort problem.
Det grundlæggende problen er, at diagnoser giver anerkendelse og adgang til ellers uopnåelige sociale og sundhedsmæssige ydelser. Vendingen at “så fik jeg endelig min diagnose efter lang tids kamp mod system”, er langt fra sjælden.
Det er ikke rigtigt at Niels Bohr sagde at sandhed og klarhed var modsætninger.
Han sagde at de var komplementære. At de var hinandens forudsætninger.
Derfor var hans våbenskjold som ridder af elefantordenen symbolet på "Ying Yang"
Ellers et vigtigt indlæg om det ødelæggende i "New Public Management" og tingliggørelsen som
"Homo Economicus" repræsenterer.
Tusen takk til deg Jens Jacob Prasse for en svært viktig artikkel! Vennlig hilsen norsk psykologstudent.
Der er også meget der tyder på at man bruger forældede diagnoser:
http://impulskontrol.dk/bedre-diagnosticering-bedre-behandling/
Djøffer tror man kan digitalisere analoge sanser.
Anders Breivik er pinligt normal. Han er så normal, at han var i stand til at gennemføre det største massemord og terrorangreb i nyere tid i Skandinavien. Det kræver ellers en både velfungerende person og en veltilrettelagt plan for gennemførelse. Det var en forbrydelse gennemført par excellence, til U.G. "med kryds og slange", havde hans præstation været til bedømmelse i en eksamenssituation i det fiktive fag militans. Men når det så er sagt, så kan han godt have været rablende, megaloman og psykopat på en og samme tid. I mine øjne er det en stor fejl at sygeliggøre racisme og fascisme - to af den moderne verdens opskrifter på imperialistisk succes og materiel velstand.
Min egentlige pointe er at understrege, at diagnoser skal bruges til at udbedre personer, hvis liv i en eller anden forstand ikke fungerer, og at dette ikke just kan siges om hr. Breivik. For vitterligt syge personer er ikke i stand til at slå mere end et par personer ihjel i desperation og ængstelse. Brutale likvideringer i skalaen Breivik kræver en helt anden kaliber og karakter. Men vi bør faktisk også tage debatten, om vi som samfund - og især i erhvervslivet - er for strukturelt kompatible med psykopati og alt for venlige over for psykopater, før det går galt for dem.
God artikel
hilsen
Glenn Borgen Hansson
@Eva Schwanenflügel
Ja, det holder i mange tilfælde at en borderlinelidelse udløser en højere ydelse end en angstlidelse. Aktivlovens §23 stk.4, §25 stk.4 og 52 stk.7 indholder særlige bestemmelser for en smal række af psykiatriske lidelser, der er defineret som følgende:
"..for personer, der har en dokumenteret psykisk lidelse, der er diagnosticeret som skizofreni, skizotypisk sindslidelse, vedvarende psykotisk tilstand, korterevarende psykotisk tilstand, skizoaffektiv lidelse, uspecificeret ikke organisk betinget psykose og emotionelt ustabil personlighedsstruktur af borderlinetype"
I §23 stk.4 udløser det en væsentligt højere ydelse for personer under 30 år, hvorimod alle andre diagnoser, psykiatriske såvel som somatiske, kun berettiger til den lave uddannelsesydelse, uanset hvor alvorlig lidelsen er.
@ Rolf Hansen
Problemet er ikke, at diagnoser giver anerkendelse og adgang til ellers uopnåelige sociale og sundhedsmæssige ydelser, men derimod at mange væsentlige sociale ydelser slet ikke kan tildeles, selvom relevante fagpersoner vurderer at borgeren er i reel trang herfor. Det præcis det modsatte fortegn, der er problemet her.
F.eks. kan en borger ligge fuldstændigt smadret af en akut sorgkrise, hvor et nært dødsfald har ramt ind i alt lige fra økonomi over socialt netværk til en arbejdsevne, som er midlertidigt nedsat af traumet. Hvis personen ikke har tilstrækkeligt eget netværk og/eller økonomi til at komme igennem krisen, falder opgaven over på det offentlige. Her er der bare ingen hjælp, før at der foreligger en diagnose, så borgeren henvises til psykiatrien, hvor der ofte er 6 mdrs. ventetid eller mere, efter en diagnose, der kan udløse den hjælp, der er brug få her og nu.
Det er lige nøjagtigt sådan noget, der får socialrådgivere og flere andre fagpersoner til at krumme tæer i ren frustration. Der er jo ikke noget nyt i at hurtig hjælp er den bedste hjælp, men det findes der ikke ret meget af i dag. Vendingen “så fik jeg endelig min diagnose efter lang tids kamp mod systemet” er derfor blevet udbredt af en rigtig god grund.
@ Torben K L Jensen. Bohr opfattede alle modsætninger som komplementære, herunder også modsætningen sandhed vs klarhed. Med komplementær mente han, at de på samme tid er hinandens forudsætninger og gensidigt udelukker hinanden. Det er dette paradox yin-yang tegnet symboliserer. Tak for kommentarerne.
Mange tak for opklaring af mit spørgsmål, Brian W.Andersen.
Men som du beskriver det, er ydelsen kun højere, hvis det drejer sig om en person under 30 år, hvis jeg forstår dig korrekt?
Jens Jacob Prasse, i din glimrende artikel beskriver du, hvordan borgere 'læser på lektien' hjemmefra for at opnå diagnosen borderline. Hvordan kan du egentlig vide det? Har man en 'facit-liste' i psykiatrien, der kan afsløre dette?
Grunden til at dette spørgsmål interesserer mig er, at det er implicit at nogle bevidst søger at snyde systemet, og det giver vand på møllen til dem, der netop tror, det gælder for alle der får en psykiatrisk diagnose. Hvilket virker stik imod artiklens budskab som jeg forstår det; nemlig at psykiatrien fungerer utroligt trægt i det såkaldte velfærdssamfund.
@ Eva Schwanenflügel
Ja, du har forstået mig korrekt. Uddannelsesydelsen for unge under 30 år er efter 2018-taksterne på 6.182 kr. pr. md. for dem uden børn og på 8.653 kr. pr. md. for forsørgere, uanset om de er syge (aktivitetsparate) eller raske (uddannelses/jobparate). Med en af de i tidligere kommentar beskrevne diagnoser stiger ydelserne til henholdsvis 11.282 kr. for de enlige og 14.993 kr. for forsørgere, så der er en markant forskel.
Den politiske begrundelse er at de syge har højere sundhedsudgifter, men taget i betragtning at der ikke er nogle ydelsesforskelle for personer over 30 år, samt at forhøjelsen kun gælder for et meget begrænset udvalg af psykiske lidelser, så holder den ikke til er nærmere eftersyn. Hele den relevante lov inkl. takster og lovvejledning kan du læse her: http://www.socialjura.dk/content-storage/love/aktivlov/
Derudover vil jeg også gerne vide hvilket "facitliste" Jens Jacob Presse har anvendt til grund for påstanden om at folk efter bedste evne har googlet sig frem til, hvad de skal svare i det kliniske interview, for at få en borderlinediagnose, eller en ADHD diagnose til deres børn. Det antyder at mange bevidst forsøger at snyde systemet for at opnå en økonomisk fordel.
Det er ikke en oplevelse jeg deler, efter selv at have tilbragt 3 årtier i socialt arbejde, der bl.a. inkluderer en pæn del bisidning og rådgivning for psykisk sårbare i både sundheds og socialsystemet. Det er meget sjældent at jeg har set forsøg på den form for snyd, men der er til gengæld et andet og meget udbredt fænomen, der kan ligge til grund for en misforståelse, som jeg ser dagligt.
Både sundheds og socialsektoren er løbende blevet mere og mere bureaukratisk. opdelt i smalle fagspecialiseringer og samtidigt sparet i gulvet. De absolut værst ramte områder er psykiatrien og jobcentrene. I psykiatrien kan der være fra 3 og helt op til 10 måneders ventetid på bare at komme i gang med rette udredningsforløb, alt afhængigt hvilke problemer folk skal udredes for, hvis ikke man vurderes til akut fare for sig selv eller andre. Jobcenteret skal sætte folk i gang med en beskæftigelsesrettet indsats indenfor max. 3 uger, hvilket foregår benhårdt efter lovens bogstav med fremmødekrav, rådighedskrav, jobsøgningskrav, dokumentationskrav og aktivering. Disse krav er fulgt op af hårde sanktionsstraffe og tab af ydelse, hvis bare et enkelt krav ikke er opfyldt. Her er det sådan at hvis der ikke foreligger en dokumenteret diagnose eller er en igangværende og dokumenteret udredning for en diagnose, så er du rask og skal bare se at komme i gang.
Lige i disse to scenarier og især i gabet imellem dem, kommer ufatteligt mange mennesker i klemme, og en af de største grupper er netop de psykisk sårbare. Hovedparten af disse er unge, fordi psykiske lidelser sjældent venter med at vise sig til efter at folk er fyldt 30 år. Nogle er også børn hvis forældre står overfor et diagnose-bureaukrati i skole og socialsystemerne, der meget minder om det på jobcenteret. Ingen af disse steder er der socialrådgivere, der har tid til rent faktisk at rådgive. I stedet henviser man til at folk selv skal søge oplysninger på de forskellige instansers hjemmesider, samt at søge hjælp til dette ved borgerservice, hvis de ikke selv evner det. Man sender dermed alle ud på internettet. De offentlige instanser hjemmesider er desværre samme sørgelige stand som instanserne selv, og hvis folk søger rådgivning ender de som regel op på en side, som henviser dem til at kontakte den selvsamme instans, der henviste dem til nettet i stedet for at rådgive dem.
Nu er vi der, hvor enhver med bare den mindste IT-færdighed, er begyndt at søge efter svar via Google, Facebook og hvad de ellers kan finde søgemetoder. De er nu meget desperate mennesker, der søger svar og det er et hvilket som helst svar, som de føler passer til dem og/eller kan hjælpe dem. Søgningen sender dem typisk igennem Netdoktor og lign. og ud på alle mulige patientforeningers hjemmesider og diverse fora. Dette står på i måned efter måned og det kan strække sig over år for personer med sammensatte og komplekse problemer, der i særlig høj grad ender langvarigt imellem to stole i de offentlige systemer. På et tidspunkt finder de noget som de kan identificere sig med, så de begynder at grave dybere ind i alle informationer de kan finde om det. Efter et stykke tid har de fået overbevist sig selv om en diagnose. De har på ca. samme tid også komplet tabt tilliden til det offentlige system, der skulle hjælpe dem, så de søger videre efter hvilke rettigheder, der følger med den diagnose som de nu identificerer sig selv og deres problemer med. Det er også i dette forløb at de søger enhver form for hjælp til at opnå disse rettigheder, hvilket typisk er der hvor jeg møder dem, fordi jeg altid har været tilknyttet uafhængige og frivillige indsatser.
Det er faktisk den type borger jeg oftest møder. Folk, der i ren afmagt og desperation har overbevist sig selv i forskellige grader. Og når de endelig møder rette udredningsteam, kan det tage mange måneder at overbevise dem om noget som helst andet, samt at genopbygge tilliden til det offentlige. Enkelte har faktisk ramt samme diagnose som udredningen viser, nogle skal overbevises om rigtigheden i teamets diagnose, men andre igen.... Tja, nogle ender med at være så overbeviste at de kæmper videre for den diagnose, de selv har fundet og tror på, længe efter at sundhedssystemet har givet dem en korrekt diagnose.
Det er også her klinisk psykolog Jens Jacob Prasse og hans kollegaer møder dem som patienter, der skal udrederes for de problemer som de i første omgang er blevet henvist for. Dette skal gøres på kortest mulig tid i en meget presset psykiatri. Kan dette føre til misforståelser af patienternes hensigter?
@ Eva Schwanenflügel
...skal udredes for.. skulle der naturligvis stå. Der er et eller andet på denne hjemmeside, der har fået min browsers autocorrect til at tænde og slukke som et blinklys og lave de mest underlige "rettelser". Jeg beklager fejlen (eller fejlene, hvis der er flere, jeg ikke har opdaget) og håber at budskabet er klart forståeligt alligevel.
Brian W.Andersen
Tusind tak for dit meget uddybende svar, der opklarer en del spørgsmål.
Din teori om, hvorfor Jens Jacob Prasse og med ham sikkert også andre i psykiatrien oplever at folk 'googler' sig til deres diagnoser, forekommer meget sandsynlig.
Nu mangler vi bare svar fra 'hunden selv', dvs artiklens forfatter ?
@ Eva og Brian. Må jeg foreslå, at I indsender jeres indæg og spørgsmål som kommentar til debatredaktionen? Jeg synes temaet er for vigtigt til at blive gemt bort i bunden af en kommentartråd.
Øhm.. Jens Jacob, er ikke sikker på hvad du mener?
Vi efterlyste sådan set blot et svar på spørgsmålet fra dig?
Pointen i artiklen er jo netop, at den forenklede skelnen mellem rigtige og forkerte diagnoser som er præmissen for dit spørgsmål, Eva, er meningsløs.