Kommentar

Det er altså ikke arrogant at anbefale vaginal fødsel og amning

Når læger og jordemødre fortæller vordende mødre, at vaginal fødsel og amning er at foretrække frem for kejsersnit og modermælkserstatning, er det ikke et udtryk for arrogance. Det er et udtryk for evidens
Det er fantastisk, at vi har erstatningen som en mulighed, hvis amning ikke ønskes, eller hvis kvinden trods sit ønske ikke lykkes med ammestarten, men det ville være uærligt at påstå, at modermælkserstatning er kvalitetsmæssigt på højde med amning.

Det er fantastisk, at vi har erstatningen som en mulighed, hvis amning ikke ønskes, eller hvis kvinden trods sit ønske ikke lykkes med ammestarten, men det ville være uærligt at påstå, at modermælkserstatning er kvalitetsmæssigt på højde med amning.

Ritzau Scanpix

23. januar 2018

I et indlæg fra den 9. januar skriver Pernille Schwartzlose Nyhuus, at sundhedsmyndighederne er arrogante over for vaccineskepsis og giver vildledende vejledning ved anbefaling af modermælkserstatning og fødsel ved kejsersnit. Det kalder på et svar.

Vi vil undlade at gå ind i vaccinedebatten. Men som henholdsvis formand for Jordemoderforeningen og formand for Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi bliver vi nødt til at stille skarpt på de to andre forhold: kejsersnit og amning.

Information fra myndigheder skal selvfølgelig, så vidt det overhovedet lader sig gøre, baseres på evidens. Hvor vi ikke har videnskabelig dokumentation, skal vi fortælle, at det forholder sig sådan, men at man for eksempel ud fra et forsigtighedsprincip har den eller den anbefaling – som når man for eksempel anbefaler, at gravide ikke drikker alkohol.

Men mange solide forskningsresultater har lært os meget om både fødselsmåder og spædbarnsernæring – fordele og ulemper på kort og på langt sigt. Den viden har vi en faglig forpligtelse til at formidle. Samtidig har vi en faglig forpligtelse til at høre på og se kvinden og hendes situation og gå med hende den vej, hun vælger. Alt andet ville være at spille fagligt fallit.

Vaginal fødsel er bedst

Når vi generelt anbefaler vaginal fødsel, såfremt der ikke er en velunderbygget medicinsk grund til kejsersnit, er det, fordi det er det mest skånsomme for mor og barn, både under fødsel og i tiden efter. Den måde, vi fødes på, har betydning for både mor og barn livet igennem.

For mors vedkommende er der en række risici forbundet med selve kejsersnittet. De er sjældne, for vi er dygtige og har god hygiejne og antibiotika til at slå infektioner ned. For nogle kvinder er der væsentligt højere risici end for andre, men det afvejes i samtalen med hver enkelt kvinde.

Derimod er senfølgerne mere hyppige, og dem har vi fået betydelig mere viden om, efter at brugen af kejsersnit steg markant over et par årtier.

Der er for eksempel risiko for sammenvoksninger i bughulen. En risiko, der også er minimeret gennem bedre operationsteknikker, men stadig er en af baggrundene for, at man finder en større risiko ved operationer i bughulen senere i livet, for eksempel hvis man skal have fjernet livmoderen, som sker for små 4.000 kvinder om året.

Der er også gener i dagene efter: Der kan være smerter og vanskeligheder ved at bevæge sig spontant og tage sig uhæmmet af den nyfødte. Det er meget forskelligt fra kvinde til kvinde, men overordnet er der forskel på operativ og vaginal fødsel på dette punkt.

Derudover er næste graviditet en risikograviditet, hvis man har fået kejsersnit. Den livmoder, der har fået et ar, kan være i risiko for at briste sent i den næste graviditet. En sjælden, men potentielt livstruende hændelse.

Endvidere synes kommende graviditeter at have let øget risiko for tidlig abort eller fosterdød. Man antager, at det skyldes moderkageproblemer, da arvæv i livmoderen kan udgøre et ringere fæste for en moderkage. Det kan give problematisk blødning og større risiko for, at moderkagen sidder fast og skal fjernes ved et indgreb.

Bedst for barnet

Barnet ved vi også mere og mere om: Det har bedst af at blive født gennem sin mors fødselskanal. Det skyldes, at der foregår en forberedelse af barnet gennem veer og vandafgang og kontakt med mors samlede bakterieflora, ligesom den kraftige tømning af lungerne, som barnet får gennem at blive presset ud, medvirker til en god vejrtrækning lige fra begyndelsen.

Den proces, hvor barnet løftes ud gennem bugvæggen, matcher ikke kraften i den vaginale fødsel, og forsøg med vaginal seeding – præsentation af barnet for mors bakterieflora straks ved fødsel ved at smøre det i ansigtet med swabs fra mors skede – er endnu for usikre til, at man kan sige noget om værdien af det.

Og det stopper ikke her: der er tal for, at børn født ved kejsersnit på en række områder er mere udsat for udvikling af kroniske sygdomme. Igen, det er langtfra alle, og der forskes selvfølgelig intenst i at sikre den bedste fødsel til såvel kvinder som børn, også ved kejsersnit. Men vores vejledning skal pege på den viden, vi har om disse eventuelle livstidsbivirkninger ved at blive født ved kejsersnit.

En vaginal fødsel er oftest en god oplevelse, et minde for livet og en styrkelse af parrets start på forældreskabet. Det skal ikke underkendes, at der er vilkår for den ukomplicerede vaginale fødsel, som vores to foreninger ønsker at bedre. Men allerede nu har vi meget at være stolte af i vores fødselshjælp.

Også amning nævnes af Pernille Schwartzlose Nyhuus som ideologisk farvet påvirkning af kvinder og forældre. Det ville imidlertid være uærligt at påstå, at modermælkserstatning er kvalitetsmæssigt på højde med amning. Det er fantastisk, at vi har erstatningen som en mulighed, hvis amning ikke ønskes, eller hvis kvinden trods sit ønske ikke lykkes med ammestarten.

Men der er solid forskning bag værdien af såvel dieprocessen for barnets udvikling, som mælkens næringsindhold til præcis det spædbarn, der drikker den. At undlade at støtte denne proces ville atter være at svigte et fagligt ansvar.

Thomas Larsen og Lillian Bondo er henholdsvis formand for Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi og formand for Jordemoderforeningen

Bliv opdateret med nyt om disse emner på mail

Vores abonnenter kalder os kritisk, seriøs og troværdig.
Få ubegrænset adgang med et digitalt abonnement.
Prøv en måned gratis.

Prøv nu

Er du abonnent? Log ind her

Anbefalinger

  • Ditte Trolle
  • Brian Jensen
  • Sup Aya Laya
  • Flemming Berger
  • Henrik Klausen
  • June Beltoft
  • Eliza Oakeshott
  • Brian W. Andersen
  • Ervin Lazar
  • Jesper Harder Søndergaard
  • Klaus Lundahl Engelholt
  • ulla enevoldsen
  • David Zennaro
Ditte Trolle, Brian Jensen, Sup Aya Laya, Flemming Berger, Henrik Klausen, June Beltoft, Eliza Oakeshott, Brian W. Andersen, Ervin Lazar, Jesper Harder Søndergaard, Klaus Lundahl Engelholt, ulla enevoldsen og David Zennaro anbefalede denne artikel

Kommentarer

Eliza Oakeshott

Jeg er meget enig, også på baggrund af mine egene erfaringer. Jeg har to børn, nu 18 og 14 år, der begge er født i Spanien. Første barn, en dreng, er født ved kejsersnit på en privatklinik. Det var for mig for det første et voldsomt psykisk chok - jeg var slet ikke forberedt på denne mulighed, havde haft en meget nem og dejlig graviditet og jeg har efterfølgende måttet stille spørgsmål om det også ville have været en fødsel ved kejsersnit på et hospital i f.eks. Danmark, Holland eller Schweiz, hvor jeg bor nu.

Jeg kan især tilslutte mig følgende observation: "Der er også gener i dagene efter: Der kan være smerter og vanskeligheder ved at bevæge sig spontant og tage sig uhæmmet af den nyfødte." Sådan har jeg selv oplevet det og det var især problematisk med hensyn til at komme godt igang med amning. Specielt på dette privathospital i Madrid for 18 år siden, hvor der ikke var nogen understøttelse at hente med amning, nærmest tværtimod: jeg måtte kæmpe for at for lov til at blive ved med at give amning en chance og kæmpe imod forsøg på at give barnet erstatningsmælk. Men det lykkedes heldigvis.

Eftersom jeg ved anden gravidet fik at vide - af samme læge - at den næste fødsel automatisk ville blive kejsersnit valgte jeg at føde på et lille alternativt hospital, det eneste på det tidspunkt i Spanien. Det var noget af et projekt, fordi dette hospital ikke var i Madrid men 450 km langt derfra, mellem Alicante og Valencia. Siden det var det eneste sted, hvor man kunne føde på naturlig vis, var jeg ikke den eneste kvinde, som tog dertil et par uger inden fødslen og boede på hotel eller i ferielejlighed i nærheden. Det lykkedes at føde naturligt og jeg deler også denne konstatering: "En vaginal fødsel er oftest en god oplevelse, et minde for livet."

Lillian Bondo, Ditte Trolle, Tinne Stubbe Østergaard, Kim Strøh, Flemming Berger og Jørn Andersen anbefalede denne kommentar
Henrik Klausen

Pernille Nyhuus siger, at vi skal være skeptiske overfor myndighederne, og giver så to lodret forkerte eksempler. Og bivirkninger ved HPV-vaccinen synes at have mere at gøre med det psykiske familieliv hos pigerne end noget andet; derfor er symptomerne som ved 'funktionelle lidelser'.

Det er lidt som konspirationstænkere. Det næste skridt er vel at sige, at undersøgelserne og data om disse ting er pure opspind, lidt som Trump-vælgere ville. Pizzagate er næste trin...

Jeg vil faktisk mene, at Nyhuus' indlæg argumenterer godt for generelt at stole på Sundhedsstyrelsen.

Tinne Stubbe Østergaard

Livmoderen er mennesket stærkeste muskel. Et kejsersnit kan give arvæv i livmodervæggen, der måske kan give problemer senere.

Jeg har set to veludførte kejsersnit, hvor der hos begge mødre var tale om flere tidligere fødsler ved kejsersnit. Hos begge blev der fjernet en hel del overflødigt væv i bughulen, der var opstået efter de tidligere kejsersnit.

Det er godt at mødre og deres børn kan redde livet eller skånes for unødige lidelser ved kejsersnit, men det er en illusion at foregøgle nogen, at det er et indgreb uden omkostninger eller lidelse. Det er ikke noget 'man får'. Det er et operativt indgreb.

Jeg har omvendt mødt - og støttet - adskillige kvinder, der har forberedt sig seriøst på en aktiv, naturlig fødsel og formået både at kunne samarbejde med fødslens biologi og den fødselshjælp, de har kunnet arrangere.

Det har i tidens løb krævet en målrettet indsats for fx at få lov til at have faderen med, bevæge sig under veerne, føde i en stilling der samarbejder med tyngdekraften, føde i vand, få zoneterapi, have dæmpet lys osv men for de fleste har indsatsen betydet stor tilfreds med forløbet. Hos nogle få har komplikationer betydet, at de måtte søge obstetrisk hjælp, og den har de fået.

I Holland er jordemødrende privatpraktiserende og kan dels henvise mødrene til ekstra undersøgelser, dels følge med de fødende til hospitalet og føde med dem der, hvis de ikke ønsker at føde hjemme. Jordemoderen kan have assistenter, der også kan komme i hjemmet efter fødslen og støtte amningen og plejen, observere mor og barn, hjælpe familien med praktiske gøremål o.l. Udgifterne dækkes normalt af sygesikringen.
https://www.rcm.org.uk/news-views-and-analysis/analysis/developments-in-...

"Wiegers (1997) showed that for low-risk first-time mothers, the outcome of a planned home birth is at least as good as the outcome of a planned hospital birth. For other mothers, the outcome of planned home birth is significantly better than that of planned hospital births.

Pel and Heres (1995) showed in their obstetric intervention study Obint, the effects of policy in the Amsterdam University Hospital: ‘The employment of midwives (with professional autonomy) had a decreasing effect on obstetric intervention. Convenience (relief and time pressure) has been suggested as an explanation. However, house officers, who are employed for this purpose, do not demonstrate this effect. It may therefore be that midwives, defendants of natural birth, compel obstetricians and give account of all interventions and thus inhibit interventionism.’"

I Danmark var hjemmefødsel med selvvalgt jordemoder eller fødsel på fødeklinik helt almindelig førhen, ligesom man ser i TV-serien Jordemoderen, men i dag betyder styringsmodellerne i sundhedsvæsnet, at ressourcerne bruges uhensigtsmæssigt. ”Området har ikke fået færre folk, og der er ikke mange flere fødsler, så noget er gået galt i ressourceforbruget. Løsningen er at sige, at man skal måle på noget andet end produktivitet. For eksempel på, hvor sunde børnene er blevet, og hvor glade familierne er – og så være ligeglade med antallet af scanningsbilleder, der bliver taget. På den måde ville man holde op med at lave det, der giver marginal værdi for i stedet at lave det, der giver mere værdi.”
https://www.kristeligt-dagblad.dk/danmark/flere-jordemoedre-men-faerre-h...

Det er selvfølgelig godt at der er avanceret hjælp til rådighed under fødsler, hvis der er behov for det, men for langt de fleste ville det være gavnligt, hvis den normale, fysiologiske fødselsproces blev støttet på en kvalificeret måde, så mødrene var ordentligt forberedte og fik personlig støtte før, under og efter fødslen, så fødslen blev så vellykkket som muligt for mor og barn.

Det ville i det lange løb være en god investering for alle. De overbebyrdede fødeafdelinger kunne så få fred til at tage sig rigtig godt af de komplicerede tilfælde.

Helt enig!

Jeg må også lige komme med en kommentar om Lillian Bondo. Hun er en uhyre god jordemoder! Hun havde vagten, da vi fik vores datter under bulder og brag, nytårsaften til år 2000. Hun har en utroligt afsmittende ro og kyndig håndtering af de mere eller mindre paniske forældre. Tak for det!

En historie fra det virkelige liv og en del år siden:

Anna og Bente er jordemødre på samme fødeafdeling. Anna er trods mange år i faget stadig lidt usikker. Hendes holdning er at det meget nemt kan gå galt, og hun har de store lærebøger med under armen, når hun kommer på vagt. Så er hun sikker på at kunne læse sig til, hvad der er det helt rigtige at gøre.

Bente har arbejdet som jordemor i en nærliggende landsby med opland, da der stadig var hjemmefødsler. Når der kom en lille bange førstegangsfødende ind på afdelingen med veer, kravlede Bente nærmest op i sengen til hende og sagde "No ska do bare se her, bette ven. Det her ordner jeg". Og så gjorde hun det.

Facit? 20% af de fødsler Anna havde endte med kejsersnit. For Bentes vedkommende var det 5%.

Tryghed, støtte og opmuntring er ikke bare bløde frynsegoder, der øger de fødendes tilfredshed. Det kan simpelthen aflæses direkte i tallene.

Lillian Bondo

Det fremhæves fra Pernille Schwarztlose Nyhuus, at vi ikke angiver referencer til vores udsagn. Det lader sig selvfølgelig ikke gøre i et avisformat.
Der skal imidlertid ikke mangle referencer for dem, der ønsker at tjekke vores udsagn:

Potentielle kort- og langsigtede komplikationer til kejsersnit
Dansk selskab for gynækologi og obstetrik (DSOG). Maternal request Guideline:
https://static1.squarespace.com/static/5467abcce4b056d72594db79/t/58ad76...
(hentet d. 29. januar. 2018)
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Caesarean section: https://www.nice.org.uk/guidance/cg132. (hentet 29. januar 2018)
Jolly J et al: Subsequent obstetric performance related to primary mode of delivery. Br. J. Obstet Gynaecol 1999.
Miesnik, Susan R SR: A review of issues surrounding medically elective cesarean delivery. Journal of obstetric, gynecologic, and neonatal nursing (0884-2175), 36 (6), p. 605. Nov. . 2007
Jurkovic, D D:Surgical treatment of Cesarean scar ectopic pregnancy: Efficacy and safety of ultrasound-guided suction curettage. Ultrasound in obstetrics & gynecology (0960-7692). Jan. 2016.
Zorlu CG et al.: Emergency hysterectomy in modern obstetric practice. Acta Obstet Gynecol Scand 1998.
Wallwiener, Stephanie S: "Predictors of impaired breastfeeding initiation and maintenance in a diverse sample: what is important?". Archives of gynecology and obstetrics (0932-0067). Dec. 2015.
Stevens, Jeni J : Immediate or early skin-to-skin contact after a Caesarean section: a review of the literature. Maternal and child nutrition (1740-8695), 10 (4), p. 456.) Okt. 2014.
Moro, F F .: Prevalence of pelvic adhesions on ultrasound examination in women with a history of Cesarean section. Ultrasound in obstetrics & gynecology (0960-7692), 45 (2), p. 223. Feb. 2015
Wood, Stephen S: Cesarean Section and Subsequent Stillbirth, Is Confounding by Indication Responsible for the Apparent Association? An Updated Cohort Analysis of a Large Perinatal Database. PloS one (1932-6203), 10 (9), p. e0136272. 2015
Hyde, Matthew James MJ: The long-term effects of birth by caesarean section: the case for a randomised controlled trial. Early human development (0378-3782), 88 (12), p. 943. Dec. 2012.
Cho, Clara E CE: Cesarean section and development of the immune system in the offspring. American journal of obstetrics and gynecology (0002-9378), 208 (4), p. 249. Apr. 2013.
Almgren, Malin M: Cesarean delivery and hematopoietic stem cell epigenetics in the newborn infant: implications for future health?. American journal of obstetrics and gynecology (0002-9378), 211 (5), p. 502.e1. Nov. 2014
Ecker J. Elective Cesarean Delivery on Maternal Request. JAMA, 2013,(vol 309): 18;1930-1936
Shialang et al. Maternal mortality and severe morbidity associated with low-risk planned cesarean delivery versus planned vaginal delivery at term. CMAJ February 13, 2007 vol. 176 no. 4 doi: 10.1503/cmaj.060870
Lindquist SAI, Shah N, Overgaard C, Torp-Pedersen C1, Glavind K, Larsen T, Plough A, Galvin G, Knudsen A. Association of Previous Cesarean Delivery With Surgical Complications After a Hysterectomy Later in Life. JAMA Surg. 2017 Dec 1;152(12):1148-1155. doi: 10.1001/jamasurg.2017.2825.
Marshall NE, Fu R, Guise JM. Impact of multiple cesarean deliveries on maternal morbidity: a systematic review. Am J Obstet Gynecol. 2011 Sep;205(3):262.e1-8. doi: 10.1016/j.ajog.2011.06.035. Epub 2011 Jun 15.

Forhold vedrørende amning
Sundhedsstyrelsen. Amning – en håndbog for sundhedspersonale. Sunhdedsstyrelsen, 2018. https://www.sst.dk/~/media/179EA85F7F1B4A48A97E908AC2FA9012.ashx (hentet 29. januar 2018) I denne publikation er der litteraturhenvisninger til opbakning for alle anbefalinger.