Kronik

Diagnosekritikerne går galt i byen, når de tror, at en psykisk diagnose er det samme som en sygdom

Psykisk sundhed er betinget af psykologiske, biologiske og sociale faktorer. Når psykiske diagnoser fejlagtigt klassificeres som sygdom, kan det få alvorlige sundhedsmæssige, eksistentielle og samfundsøkonomiske konsekvenser
Diagnosekritikere som Svend Brinkmann (billedet) synes at forveksle diagnosebegrebet med forklaring på og behandling af for eksempel sorg eller depression. Det antages fejlagtigt, at en diagnose skal opfattes som en sygdom, som nødvendigvis fordrer individuel og medicinsk behandling.

Diagnosekritikere som Svend Brinkmann (billedet) synes at forveksle diagnosebegrebet med forklaring på og behandling af for eksempel sorg eller depression. Det antages fejlagtigt, at en diagnose skal opfattes som en sygdom, som nødvendigvis fordrer individuel og medicinsk behandling.

Søren Bidstrup

23. februar 2018

FN’s verdenssundhedsorganisation WHO udgiver i 2018 diagnosesystemet ICD-11, som er opdateret med den nye diagnose ’forlænget sorg’.

Nyheden har ført til mange udtalelser og meninger i pressen. Sammen med en voksende diagnosekritik har hele spørgsmålet om, hvad diagnoser skal og gør i vores samfund – og hvad psykisk sundhed er – fået nyt liv i den offentlige debat, hvor diagnosekritikere indtager en fremtrædende rolle.

Men centrale dele af kritikken beror på misforståelser om, hvad psykiske diagnoser overhovedet er, ligesom diagnosebegrebet ofte anvendes misvisende i medierne. Ordet ’diagnose’ er nemlig ikke det samme som en ’sygdom’.  Og at definere en diagnose for sorg er derfor heller ikke det samme som at gøre sorg til en sygdom.

En af sorgdiagnosens kritikere er sociolog Anders Petersen, der i Politiken har argumenteret for, at en sorgdiagnose kan være problematisk, fordi den medikaliserer sorg, og fordi sorg også er et relationelt problem. Den argumentation er misvisende.

Ordet ’diagnose’ kommer af græsk og betyder detaljeret, grundig skelnen. Diagnose betyder ikke sygdom – og henviser ikke nødvendigvis til noget lægeligt. Psykiske diagnoser stilles af psykologer og læger, og mange psykiske tilstande kan behandles psykologisk eller via social støtte – uden medicin. Andre gange via kombinationer af psykologi, medicin og støtte. En sorgdiagnose medikaliserer derfor ikke sorg.

Psykiske diagnoser er samlinger af symptomer, hvor diagnosens navn er en paraply for forskellige individuelle symptomprofiler. For eksempel kan diagnosen ’depression’ for én person være kendetegnet ved kort søvn, for en anden forlænget. Én kan være nedtrykt og grædende, en anden udtryksløs og forstenet, mens en tredje er rastløs og opfarende.

En psykisk diagnose siger som regel intet sikkert om hverken årsager til, vedligeholdende faktorer for eller løsninger på tilstanden. Diagnosen gør derfor ikke tilstanden hverken mere eller mindre relationelt betinget. Samtidig beskriver diagnosen og dens symptomer centrale sider ved et menneskes oplevelsesverden.

Psykiske lidelser er ikke sygdomme

Siden psykiske tilstande i 1940’erne kom med i WHO’s diagnosefortegnelse, har psykiske diagnoser været klassificeret som lidelser og ikke sygdomme. Det fastholdes af gode grunde i ICD-11.

Sygdomme er forholdsvis veldefinerede, hvad angår årsagsforhold, genetik, sygdomsproces, behandling og prognose. Den somatiske diagnose for en sygdom er derfor forskellig fra den psykiske diagnose for en lidelse. Begge dækker over en række symptomer. Men den somatiske diagnose dækker desuden over en bagvedliggende sygdomsenhed, der ofte kan gribes direkte ind overfor.

Som et eksempel kan man tage diagnosen nyrebækkenbetændelse. Den indebærer symptomer som smerte, feber og kvalme, og en test kan påvise bakterier bag symptomerne, som slås ned med medicin.

En psykisk lidelse, for eksempel depression, består også af en række symptomer, men der kendes ikke en bagvedliggende sygdom i legemet, som kan bekæmpes.

En psykisk diagnose kan for forskellige mennesker have vidt forskellige biologiske, psykologiske eller sociale årsager og løsningsmuligheder. To menneskers nogenlunde ens livsforløb kan for det enes vedkommende føre til depression, mens det andet får angst eller OCD.

Omvendt kan vidt forskellige udgangspunkter og livsforløb ende med én og samme diagnostiske tilstand. For eksempel skilsmisse, dødsfald, mobning, personlighedstræk eller dødsangst kan vise sig at ligge bag depression.

Diagnosen kan for det enkelte menneske med andre ord ikke forudsiges, for der findes ikke lovmæssigheder fra årsag til diagnostisk tilstand.

WHO anvender heller ikke begreber som ’psykiatrisk lidelse’, ’psykiatrisk diagnose’ eller ’psykiatrisk sygdom’. Det skyldes, at begrebet psykiatri henviser til én bestemt sektor samt til den lægelige behandling.

Men psykiske lidelser diagnosticeres og behandles både i og udenfor den psykiatriske sektor, og både af psykologer og læger. I Norge er psykiatrien omdøbt til psykisk helsevern, og herhjemme begynder myndighederne at følge WHO’s begrebsanvendelse for eksempel i nyere kliniske retningslinjer om udredning og behandling af psykiske lidelser.

Sygdomsfælden

Diagnoseskeptikere taler om et ’diagnosesamfund’ og advarer mod sygeliggørelse, individualisering og medikalisering af psykiske reaktioner – inklusive almenmenneskelige tilstande som sorg.

Men deres retorik forstærker et forkert begreb om psykiske diagnoser i betydningen sygdom, hvorved de forstærker den sygeliggørelse, som de selv forsøger at bremse. Og de risikerer at bagatellisere psykiske reaktioner såsom patologisk sorg.

Diagnoseskeptikere kommer til at misklassificere psykiske diagnoser som sygdomme og glemmer, at forudsætningen for at stille en diagnose er pinefulde, fastlåste og funktionsnedsættende tilstande. Det gælder også den nye diagnose i WHO’s ICD-11 forlænget sorg.

Anders Petersen og eksempelvis Svend Brinkmann ser ud til at forveksle diagnosebegrebet med forklaring på og behandling af for eksempel sorg eller depression. Det antages fejlagtigt, at en diagnose skal opfattes som en sygdom, som nødvendigvis fordrer individuel og medicinsk behandling.

Diagnosen kompleks sorg adskiller sig fra de fleste andre psykiske diagnoser ved at indeholde en angivelse af symptomernes udspring, nemlig et tab. Forskning har vist, at en væsentlig andel af efterladte har komplekse, vedvarende sorgreaktioner. Mange har været misforstået og ikke fået god hjælp.

Via den nye diagnose formidles, at der er tale om en fastlåst tilstand, der sætter en kæp i hjulet for psykisk sundhed, nedsætter funktionsevnen og forstyrrer følelsesliv og relationer. Det kan stå på i årevis. Diagnosen peger på et behov for hjælp, men afgør ikke, om der er brug for individuel- eller familiebehandling.

Sorgdiagnosen bliver en hjælp til at selektere, hvem der har brug for en særlig indsats for at undgå psykisk og social deroute, og hvem vi skal undlade at behandle. For behandling af almindelige sorgreaktioner kan forværre sorgreaktionen. Og når patologisk sorg forveksles med depression, er der risiko for fejlbehandling.

Et styrende begreb

Sygdomsfælden kan være en alvorlig fejlkilde, når politikere, embedsmænd og fagfolk rigger skibet og sætter kursen for psykisk sundhed. Når behandling tilrettelægges alene ud fra diagnosen, forstået som sygdom i klassisk forstand, uden at tage tilstrækkeligt højde for den biopsykosociale kompleksitet, kan det få negative helbredsmæssige og samfundsøkonomiske konsekvenser.

Det kan føre til, at en behandling fortsættes, selvom den er uden reel effekt, ud fra en idé om, at en sygdom inde i individet skal udraderes, som var det en bakterie. Samtidig kan mere effektive interventioner af psykologisk, medicinsk eller social karakter overses.

I Sverige er milliarder af kroner gået tabt i blind tillid til, at kun én specifik behandlingsmetode, kognitiv adfærdsterapi, bedst reducerer symptomer. Deres politikere havde misforstået evidensen og ringe indsigt i den biopsykosociale kompleksitet omkring psykiske diagnoser. Det er en skandale.

Sygdomsfælden har også haft den tragiske konsekvens, at nogle lande tillader assisteret selvmord ved langvarig psykisk lidelse. De kalder det ligestilling mellem somatisk sygdom og psykisk lidelse. Men selvmordstanker er en integreret del af svær psykisk lidelse, når håbløshed og følelsen af at være til besvær for familie og sundhedssystem dominerer. At give mennesker med psykisk lidelse valget mellem liv og død er lig spot og skændsel og beror på en misforståelse af, hvad psykiske diagnoser er.

I en tid, hvor den psykiske sundhedssektor er under forandring, er en opstramning af diagnosebegrebet påtrængende. Et forkert diagnosebegreb kan vildlede patienten, klinikeren, sundhedssystemer og politikere med utilsigtede sundhedsmæssige, eksistentielle og samfundsøkonomiske konsekvenser.

Klaus Pedersen er specialpsykolog i psykiatri og formand for Dansk Psykoterapeutisk Selskab for Psykologer.

Bliv opdateret med nyt om disse emner på mail

Folketingsvalget er forbi, men magten skal stadig holdes i ørerne.
Få ubegrænset adgang med et digitalt abonnement. Første måned er gratis.

Prøv nu

Er du abonnent? Log ind her

Anbefalinger

  • Eva Schwanenflügel
  • Brian W. Andersen
  • theis ottosson
  • Marie Mollerup
  • Flemming Berger
  • Hans Ditlev Nissen
  • David Zennaro
  • Kurt Nielsen
  • Robert Ørsted-Jensen
  • Lise Lotte Rahbek
Eva Schwanenflügel, Brian W. Andersen, theis ottosson, Marie Mollerup, Flemming Berger, Hans Ditlev Nissen, David Zennaro, Kurt Nielsen, Robert Ørsted-Jensen og Lise Lotte Rahbek anbefalede denne artikel

Kommentarer

Tak for denne redegørelse.

Eva Schwanenflügel, Torben Kjeldsen, Flemming Berger, David Zennaro, Tue Romanow, Robert Ørsted-Jensen og Lise Lotte Rahbek anbefalede denne kommentar
Morten Johansen

I Sverige er milliarder af kroner gået tabt i blind tillid til, at kun én specifik behandlingsmetode, kognitiv adfærdsterapi, bedst reducerer symptomer. Deres politikere havde misforstået evidensen og ringe indsigt i den biopsykosociale kompleksitet omkring psykiske diagnoser. Det er en skandale.

Det er vel ikke politikerne der bestemmer behandlingsmetoderne?

Flemming Rubini

Din måde at anvende begrebet medikalisering på, svarer ikke til den brug som de medicinske sociologer gør det, hvis du skal være helt loyal. "Medicinsk" skal ikke tages så bogstaveligt, det refererer mere til lægefagligt, end til at patienten skal have piller. "Ved medikalisering forstås, at større og større dele af menneskelivets reaktioner og livsfaser defineres ud fra en medicinsk forståelsesramme og derved bliver til et anliggende for sundhedsvæsenet". (Hvas AC. Sygeliggørelse og „medikalisering". Forsøg på begrebsafklaring på baggrund af et litteraturstudie. Ugeskr Læger 1999;161:5783-5785.).

Knud Ejstrup Larsen

På Wikipedia er begrebet "diagnose" åbenbart uadskilleligt knyttet til "sygdom". https://da.wikipedia.org/wiki/Diagnose. I Politikens Nudansk Ord gælder det samme.
Psykiatrifonden.dk: "En psykiatrisk diagnose er egentlig blot et navn for en gruppe symptomer, der som regel optræder sammen og derved udgør en bestemt psykisk sygdom eller tilstand. Diagnoser er ikke noget, som man ER, men derimod en betegnels for en sygdom, man HAR. Man er altså ikke 'skizofren', ligesom man ikke er 'kræft'."
Psykiatrifonden skriver også: "Diagnosesystemet kan bruges verden over, så en bestemt diagnose betyder det samme, lige meget hvor på jorden den anvendes. WHO anvender et ateoretisk diagnosesystem, det vil sige et system, hvori der ikke indgår teoretiske forklaringsmodeller, men hvor diagnoserne alene er defineret ud fra deres symptomer og forløb."
Og dette forbehold harmonerer vist meget godt med artiklens holdning:
"SÅ MANGE HAR EN PSYKISK SYGDOM – ELLER?
Spørgsmålet om, hvor mange mennesker, der har de forskellige psykiske sygdomme, kan ikke besvares entydigt. Det afhænger af, hvor man sætter grænsen mellem sygdom og normale variationer. Det vurderes forskelligt af forskellige psykiatere og forskere. Man kan vise, at meget store dele af befolkningen har enkelte depressive symptomer eller angstsymptomer, uden at man kan tale om egentlig psykisk sygdom. De få eksisterende befolkningsundersøgelser viser også meget forskellige resultater. Alle de opgivne tal skal derfor tages med forbehold."
http://www.psykiatrifonden.dk/viden/diagnoser/intro-til-diagnoser.aspx
Det ser jo meget fornuftigt ud, som det står der. Det skræmmende er bare den firkantede måde visse behandlergrupper kobler mellem en diagnose baseret på et i princippet ateoretisk diagnosesystem og bestemte sygdomme og behandlingsmetoder. Det er denne virkelighed, hvor visse diagnoser, sygdomme og behandlingsmetoder ligesom glider ud i ét, at Svend Brinkmann berettiget opponerer imod. Men tak alligevel for Klaus Pedersens klargøring.

Eva Schwanenflügel og Hans Ditlev Nissen anbefalede denne kommentar

Endelig formidles dette vigtige budskab om psykisk lidelse og dertil knyttede diagnoser. Det vil være sundt at få strammet op over for vildledende diagnosekritik baseret på misforståelser og samtidig vænne os til ikke at tale om psykiske "sygdomme" (jf. WHO). Det er i sidste ende lidende mennesker, der må bøde for denne velmente men misforståede pseudo-afstigmatisering.

Der kan naturligvis knyttes mange kommentarer og nogle undtagelser til dette (fx psykisk lidelse som er sekundær til organisk sygdom). Men i første omgang håber jeg, at det overordnede WHO-orienterede budskab vil nå ud til den brede befolkning og ind i den offentlige diskurs.

Det er trods alt ikke blot Klaus Pedersens budskab, der her er tale om. Det handler såmænd om det begrebsapparat, der anvendes af WHO på tværs af samtlige 193 medlemslande (inklusiv lille Danmark). Det er altså hverken Wikipedia eller Psykiatrifonden, der udgør facitlisten - men derimod WHO's "klassifikation af psykiske lidelser og adfærdsforstyrrelser". Der har tilsyneladende været en tendens til "psykiatrisering" (eller "medikalisering") af psykiske lidelser i tråd med det amerikanske DSM diagnosesystem, som jo udgives af det amerikanske psykiatriske selskab. Det kan fx være et problem, hvis vi refererer til "psykiatrisk diagnose" eller "sygdom", når nu adskillige borgere med mild depression eller angstlidelser udelukkende får psykoterapeutisk behandling hos praktiserende psykologer uden for psykiatrien? I modsætning til DSM gælder WHOs ICD-system for alle relevante faggrupper og sektorer, altså ikke kun psykiatri. Her er Norge langt fremme, mens Danmark halter lidt bagefter.

Så hvis vi skal følge en fælles WHO-forståelsesramme og terminologi (og det håber jeg vi kommer til), er det vores daglige sprogbrug, der muligvis trænger til en oprydning inklusiv fora som sundhed.dk og psykiatrifonden. WHO udgør vel det allerøverste organisatoriske niveau for vores sundhedsvæsen?

I tråd med Knud Ejstrup Larsens pointe, kan langt størstedelen af alle psykiske lidelser bedst forstås på et kontinuum fra normal til forstyrrelse, frem for at anskue dem ud fra kategorierne "rask" versus "syg". Sidstnævnte kan derimod som regel anvendes ved de fleste fysiske sygdomme. Med andre ord synes sygdomsbegrebet at høre bedst hjemme i somatikken, hvilket ikke skal afholde psykologer og læger fra at stille psykiske diagnoser, der beskriver hvorledes et menneske lider eller er forstyrret. Jeg har fx noget software, der kan diagnosticere forstyrrelse på computeren, men diagnosen betyder, ikke at min computer er syg eller har virus : )

Eva Schwanenflügel, Mads Trier-Blom og Knud Ejstrup Larsen anbefalede denne kommentar
Klaus Pedersen

- Diagnose / diagnostik anvendes indenfor flere fagområder, der ikke omhandler lidelse eller sygdom. Og i psykologien findes flere diagnostiske systemer, med fokus på systematisk klassifikation og kategorisering af psykiske fænomener, hvor der heller ikke menes sygdom. Diagnostik er en disciplin, der indebærer identifikation, systematik, kategorisering, klassifikation. Baggrunden for begrebets brede anvendelse kan forstås etymologisk.
- Der er ikke automatisk tale om "medikalisering", eller at noget bliver "lægefagligt", når en given tilstand eller problem behandles i sundhedsvæsenet: Psykologer har i privat praksis og offentligt regi selvstændigt ansvar for udredning og diagnostik af psykiske lidelser, samt for psykologisk behandling. Og specialpsykologer varetager selvstændigt udredning og diagnostik på højt specialiseret niveau i Psykiatrien og Børne- og ungdomspsykiatrien. Ved visse klinikker anvendes fortrinsvis psykologiske behandlingsmetoder, og psykologens arbejde udføres, jf. lovgivningen, på selvstændigt behandlingsansvar.