Kronik

Børn med ADHD har mere gavn af at lære at håndtere deres symptomer end af medicin

Vi har længe behandlet børn og unges ADHD med medicin. Men nyere undersøgelser viser, at medicinen helt eller delvist kan undværes, hvis man sætter ind med helhedsorienterede sociale indsatser i stedet, skriver børnelæge Jens Kruse i dette debatindlæg
Mange læger og psykiatere har tidligere fremhævet evidens for virkningen af medicinsk behandling af ADHD. Men efterhånden er det blevet tydeligere, at resultaterne af behandlingen er usikre, skriver dagens kronikør.

Mange læger og psykiatere har tidligere fremhævet evidens for virkningen af medicinsk behandling af ADHD. Men efterhånden er det blevet tydeligere, at resultaterne af behandlingen er usikre, skriver dagens kronikør.

Mads Joakim Rimer Rasmussen

26. august 2019

Opmærksomhedsvanskeligheder, impulsivitet og hyperaktivitet. Det er kernesymptomerne for den hyppigst stillede diagnose i børne- og ungdomspsykiatrien: ADHD.

I de fleste tilfælde, hvor psykiatere stiller den endelige diagnose, bruger de også ressourcer på at stille yderligere diagnoser. Det kan være adfærdsforstyrrelser, søvnbesvær, angst, depression og misbrug.

Men også tvangstilstande, tics og ikke mindst autisme kan følge med. Nogle af disse tilstande kan også være følgetilstande af medicineringen eller måske være forstærket af den.

I psykiatrien har man længe betragtet ADHD som en hovedsageligt arvelig sygdom, der viser sig i den tidlige barndom. Typisk har man behandlet den med amfetaminlignende medicin.

Men ADHD har i lang tid også været kontroversiel af flere grunde.

Den primært subjektive tilgang, som gælder generelt for psykiatriske sygdomme, kan eksempelvis have den konsekvens, at det samme barn kan få forskellige diagnoser, afhængigt af, hvem der bedømmer det.

Derudover har kriterierne for at stille diagnosen gennem årene varieret betragteligt. De er i øvrigt også afhængige af den diagnosemanual, WHO med jævne mellemrum udsteder for at skabe en standard for behandling på tværs af landegrænser.

Endnu en årsag er fagpersoners forskellige holdninger til medicinsk behandling. I juli gav klinisk børnepsykolog Lars Rasborg i en kronik i Information flere eksempler på, at det blandt psykologer og psykiatere var blevet upopulært at forklare børns vanskeligheder med deres opvækstmiljø. I stedet tyr man oftere til diagnosticering og medicinering.

Sundhedsstyrelsen seneste retningslinje for behandling af ADHD hos børn og unge bakker dog langt hen ad vejen Rasborg op i, at man ikke udelukkende bør anlægge et biologisk blik på barnets problemer. De anbefaler nu mere eller mindre tydeligt, at behandlingen bør indledes uden medicin.

Trivsel er afgørende

Mange læger og psykiatere har tidligere fremhævet evidens for virkningen af medicinsk behandling af ADHD. Men efterhånden er det blevet tydeligere og tydeligere påvist, at resultaterne af behandlingen er usikre. Derfor anbefaler Sundhedsstyrelsen nu også, at man nedprioriterer medicinen.

Ud over den medicinske behandling, som i øvrigt først bør indledes fra seksårsalderen, gennemgår styrelsens retningslinje også nogle af de mange ikke-medicinske behandlingstiltag, der tilbydes. Men her er anbefalingerne generelt svage eller negative, da man ikke har fundet tilstrækkelig evidens for tiltagenes virkning på kernesymptomerne.

Det er derfor interessant at bemærke, at den toneangivende psykiatri nu også er opmærksom på forhold som trivsel og velbefindende, som, set ud fra børnenes eget perspektiv, er helt afgørende. Især evnen til selv at kunne håndtere og dæmpe symptomer er central.

I flere undersøgelser af de brede sociale indsatser på området, som Socialstyrelsen har igangsat, viser det sig, at det netop er den øgede evne til selv at håndtere kernesymptomerne, der forbedrer personernes velvære – på trods af, at kernesymptomerne kun er aftaget ganske lidt.

Et tankevækkende eksempel på et ikke-farmakologisk behandlingstiltag, som ikke anbefales, er anvendelsen af omega-3 og -6 fedtsyrer, som kan findes i fiskeolie. Mange familier anvender olien på egen hånd og med gode resultater. Men der mangler stadig forskning i det og viden om både mængde og anvendelsesperiode.

Helhedsorienteret behandling

Også Socialstyrelsen har lanceret en national ADHD-handleplan. En på flere måder betydningsfuld forskel på Sundhedsstyrelsens retningslinje og Socialstyrelsens handleplan er, at retningslinjen tager udgangspunkt i diagnosen ADHD. Det gør handleplanen ikke.

Principielt må sociale indsatser nemlig ikke ydes på baggrund af diagnoser. Gennem en længere udredning ønsker man i stedet at opnå et nuanceret og helhedsorienteret billede af den enkelte persons udfordringer og støttebehov og dermed også de faktorer, der har indvirkning herpå.

En sådan tilgang ville for unge Emil med ADHD betyde, at fokus blev flyttet fra ham som person til samspillet med hans nære omgivelser.

Han går altså fra at være en Emil med vanskeligheder til en Emil i vanskeligheder.

Socialstyrelsens handleplan er et visionært politisk initiativ og uden sidestykke i grundig forberedelse, overvejelser og research. Den indeholder anbefalinger målrettet både familier, folkeskoler og ungdomsuddannelser.

Planen anbefaler eksempelvis flere former for forældretræning, hvor deltagerne opnår kompetencer til at håndtere vanskeligheder i dagligdagen. Ofte vil der være behov for at sætte ind med sociale tiltag over for børn, der er diagnosticeret med ADHD. Men også børn med ADHD-lignende vanskeligheder drager nytte af tiltagene.

Et eksempel på de målrettede anbefalinger er programmet De Utrolige År, der hjælper forældre med at forstå, hvordan de håndterer børnenes udfordringer. Det er udviklet i USA, men også herhjemme har det videnskabelig dokumenteret betydning for såvel børn med diagnosen ADHD som for børn i ADHD-lignende vanskeligheder.

Kommunernes praksis viser, at denne fælles tilgang er hensigtsmæssig, for på den måde kan den diagnostiske udredning, som den foregår i hospitalspsykiatrien, i nogle tilfælde udsættes og andre gange helt undværes. Center for ADHD i Aarhus arbejder efter samme velunderbyggede principper.

Bedre samarbejde

Ud over gode socialpolitiske initiativer som Socialstyrelsens handleplan kan man fremadrettet også forbedre behandlingen af børn og unge med ADHD på andre måder.

Det ville eksempelvis få stor betydning, hvis Sundhedsstyrelsen og Socialstyrelsen, de faglige centre på området, indgik et formelt samarbejde om at koordinere og – i relevant omfang – udarbejde handlingsplaner. Her kunne man også inddrage Undervisningsministeriet og deres viden på området.

Betydningen af et sådant samarbejde ville være omfattende: Mindre medicinforbrug, færre forgæves uddannelsesvalg, mindre misbrug, mindre kriminalitet, færre færdselsuheld, færre uønskede tidlige graviditeter og færre brudte familier. Samlet set meget mindre psykisk mistrivsel.

De berørte børn og unge og deres familier ville nyde godt af samarbejdet. Og på samfundsplan ville virkningen være ganske betydelig.

Som sidegevinst ville presset på både børne- og ungdomspsykiatrien og senere voksenpsykiatrien aftage på sigt. Færre ressourcer ville blive brugt på at stille diagnoser og på at følge op på behandlinger, når omfanget af mange af de mulige følgetilstande forventes at blive mindre.

For nylig offentliggjorde VIVE, Det Nationale Forsknings- og Analysecenter for Velfærd, en rapport om forebyggende indsatser til unge i psykisk mistrivsel. I forordet skriver forsknings- og analysechef, Kræn Blume Jensen, at »der er en voksende erkendelse af, at den forebyggende indsats for unge med psykiske mistrivselsproblemer må forstærkes for at undgå, at de unges problemer vokser sig større«.

Vi har brug for politisk handling på området, hvis den forebyggende indsats skal forstærkes.

Og skulle enkelte politikere være i tvivl, om vi har tilstrækkelig sikker viden til at handle til gavn for børn og unge i Danmark, kan de selv tale med unge i mistrivsel eller ganske enkelt læse de unges egne svar i VIVE-rapporten.

Jens Kruse er børnelæge

Bliv opdateret med nyt om disse emner på mail

Vores abonnenter kalder os kritisk, seriøs og troværdig.
Få ubegrænset adgang med et digitalt abonnement.
Prøv en måned gratis.

Prøv nu

Er du abonnent? Log ind her

Anbefalinger

  • Viggo Okholm
  • David Zennaro
  • Steen K Petersen
  • Carsten Munk
  • birgitte andersen
Viggo Okholm, David Zennaro, Steen K Petersen, Carsten Munk og birgitte andersen anbefalede denne artikel

Kommentarer

Kære Jens Kruse,

Jeg er hverken læge, psykiater eller noget der bare ligner, jeg har til gengæld levet med uopdaget og ubehandlet ADHD i mere end 40 år, så jeg mener at have en vis ret til at have en holdning til dette emne.

Jeg har, siden min egen udredning og diagnose med ADHD og Autisme i USA i 2012, og efterfølgende validering af samme diagnoser, her i Danmark, arbejdet med at oplyse og hjælpe andre voksne med ADHD og Autisme, i at opnå indsigt i, samt forståelse for, hvad der egentligt er tale om, når vi taler om ADHD.

Udfordringen er, at den viden og logik som du giver udtryk for som værende evident, ikke er evident, den bygger på biased information fra personer indenfor forsknings- og behandlingsmiljøet, der har deres egen agenda (jeg formoder at du hentyder til (Storebø et al. og deres studier af Methylphenidat fra 2015?), og den holdning som Storebø et al., giver udtryk for, bygger ikke på konsensus, men er derimod i direkte modstrid med den seneste konsensus, se reference.

Jeg har, da jeg jo ingen fagperson er selv, allieret mig med den professor der har defineret den "unifying theory of ADHD" der udkom i 1997, af Dr. Russell A. Barkley, Ph.D., og som er ophavsmanden til den konsensus evidens som både WHO's ICD-10 (og ICD-11), samt det amerikanske DSM-5, rent faktisk bygger på, fordi det er efterprøvet og påvist, i mere end 25 år nu. Han har fungeret som min (uofficielle) mentor siden 2015, hvor netop Storebø et al.'s studier bragte overskrifter i de danske medier, og hvor jeg søgte han råd og vejledning i at forstå, om der reelt var et problem eller ej.

Det ,at du påstår ting, såsom [...] Men også tvangstilstande, tics og ikke mindst autisme kan følge med. Nogle af disse tilstande kan også være følgetilstande af medicineringen eller måske være forstærket af den.[...] er for mig, som forholdsvis vidende efter 7 års 'studier' indenfor dette smalle, men dybt komplicerede område, et udtryk for en manglende elementær forståelse af hvad en specifik udviklingsforstyrrelse (ADHD) og en gennemgribende udviklingsforstyrrelse (Autisme) i grunden er. Lad mig kort konstatere, at du helt åbenlyst ikke har indsigt nok i dette emne, det fremgår tydeligt af din kronik. Beklager min direkte facon, men jeg ER en person med Autisme, og selv med dit indsigtsniveau, bør du vide, at dette borger for en direkte, umaskeret og faktuelt baseret kommunikation.

Mediet her er ikke til de store lange debatter om fakta, så lad mig opfordre Dagbladet Information til at skabe et fora, hvori jeg kan uddybe hvorfor den 'viden' som du bringer til torvs, ikke blot er ukorrekt, den er også direkte kontra enhver logik og praksis for området.

Du kender nok ikke mig, Jens, men det er der omkring 160.000 danskere der gør, for de har igennem de seneste 7 år valgt at følge med på den blog som jeg har, og hvor jeg og andre medlemmer af ADDspeaker har skrevet indlæg og artikler, baseret på evidens og personlig/faglig viden, en viden som er oparbejdet og valideret, af de forskere der selv har skrevet de studier vi omtaler, samt hvor den forståelse som videregives, er reviewet af førnævnte Dr. Barkley, netop fordi vi er patienter, ikke behandlere som du, og derfor ikke har den grundlæggende uddannelse.

Jeg ser frem til at 'krydse klinger' med dig, Jens, er du frisk på det?

Mvh.
Peter 'ADDspeaker' Vang
ADDspeaker.org

Kære Jens,

Her er lidt opdateret evidens som jeg varmt kan anbefale dig at stifte bekendtskab med, jeg er sikker på at du vil kunne få din indsigt og forståelse gjort væsentlig mere relevant, end det du har skrevet i kronikken.

mvh.
Peter 'ADDspeaker' Vang

Referencer:

Kooij, J. J. S., Bijlenga, D., Salerno, L., Jaeschke, R., Bitter, I., Balázs, J., … Asherson, P. (2019). Updated European Consensus Statement on diagnosis and treatment of adult ADHD. European Psychiatry, 56, 14–34. https://doi.org/10.1016/j.eurpsy.2018.11.001

Faraone, S. V. (2018). The pharmacology of amphetamine and methylphenidate: Relevance to the neurobiology of attention-deficit/hyperactivity disorder and other psychiatric comorbidities. Neuroscience and Biobehavioral Reviews, 87, 255–270. https://doi.org/10.1016/j.neubiorev.2018.02.001

Franke, B., Michelini, G., Asherson, P., Banaschewski, T., Bilbow, A., Buitelaar, J. K., … Reif, A. (2018). Live fast, die young? A review on the developmental trajectories of ADHD across the lifespan. European Neuropsychopharmacology, 28(10), 1059–1088. https://doi.org/10.1016/j.euroneuro.2018.08.001

Katzman, M. A., Bilkey, T. S., Chokka, P. R., Fallu, A., & Klassen, L. J. (2017). Adult ADHD and comorbid disorders: Clinical implications of a dimensional approach. BMC Psychiatry. https://doi.org/10.1186/s12888-017-1463-3

Storebø, O. J., Krogh, H. B., Ramstad, E., Moreira-Maia, C. R., Holmskov, M., Skoog, M., … Gluud, C. (2015). Methylphenidate for attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents: Cochrane systematic review with meta-analyses and trial sequential analyses of randomised clinical trials. BMJ (Online), 351, h5203. https://doi.org/10.1136/bmj.h5203

Banaschewski, T., Buitelaar, J., Chui, C. S. L. L., Coghill, D., Cortese, S., Simonoff, E., & Wong, I. C. K. K. (2016). Methylphenidate for ADHD in children and adolescents: throwing the baby out with the bathwater. Evidence-Based Mental Health, 19(4), 97–99. https://doi.org/10.1136/eb-2016-102461

Kære Jens,
Jeg var nok lige rigeligt "emotionelt dysfunktionel" da jeg skrev min kommentar (medicin virker jo ikke hele døgnet rundt), og ved anden gennemlæsning kan jeg se, at vi egentlig ser på samme problem, blot fra to meget forskellige vinkler. Med det sagt, så mener jeg dog fortsat at præmissen for din forståelse er mangelfuld, og det vil jeg meget bistå dig med, hvis du har et ønske om dette, naturligvis.

Jeg har skrevet en artikel, som jeg ville mene kan tydeliggøre min forståelse, og som måske kunne være et udgangspunkt for en - ikke-emotionel - debat om dette meget væsentlige emne, da mere end 280.000 danskere lider af ADHD, men blot 15% er i (medicinsk) behandling, hvilket har voldsomme socioøkonomiske og individuelle konsekvenser.

Jeg rækker hånden frem og håber at du vil tage den ...

Peter 'ADDspeaker' Vang
ADDspeaker.org

http://www.addspeaker.net/adhd-medicin-fjerner-ikke-din-adhd-uanset-hvor...

Jeg kan kun sige at det er meget nødvendigt at få diskuteret og blive klogere på den problematik her og gerne fra flere vinkler uden at "slå" hinanden i hovedet.
Jeg er pensioneret pædagog og gik fra i 2010, og ja jeg har haft problematikkerne inde på livet og har oplevet usikkerheden omkring årsag og virkning både blandt vi almene fagpersoner og hos psykologer-sagsbehandlere m.v.
Vi er ude i manglende forældre evne og ide om for meget sukker.
Vi kan jo så undre os i et såkaldt oplyst samfund hvorfor disse diagnoser pludselig synes at eksplodere- Er det vores livsstil generelt-forurening- eller har det bare været der altid med et andet navn?

Sidste kommentar for ADDspeaker's side, så skal jeg nok lade være med at monopolisere kommentarsporet her ... og nej, jeg skal ikke sælge noget, jeg har ikke behovet, hvis du skulle være blevet vildfaren undervejs i min mange ord ...

Artiklen her forklarer hvorfor det som dr. Jens Kruse her redegører for som værende fakta, bare ikke er i nærheden af at være ... sandheden ... rent videnskabeligt ... http://www.addspeaker.net/adhtisme-kan-man-fa-autisme-af-adhd-medicin/

Klaus Kjellerup

Artiklen starter med afsnittet: "Opmærksomhedsvanskeligheder, impulsivitet og hyperaktivitet. Det er kernesymptomerne for den hyppigst stillede diagnose i børne- og ungdomspsykiatrien: ADHD."

Er der ingen der kan se, at de tre såkaldte "kernesymptomer" slet ikke er symptomer? De er normal adfærd blandt mange børn og unge, og har altid været det. Mange af verdens største kunstnere og videnskabsfolk har netop haft disse "symptomer" som børn - det er nemlig et must at kunne være impulsiv og hyperaktiv, hvis man skal kunne skabe noget nyt. Og det er umuligt at holde fokus på sit mål i en kreativ eller videnskabelig proces, hvis man ikke ejer evnen til at kunne holde irrelevante faktorer ude - her er "opmærksomhedsvanskeligheder" simpelthen et adelsmærke!

Snesevis af verdens allerstørste kunstnere har haft disse tre "symptomer" som deres normale adfærd - og ja, deres adfærd kan være irriterende for familien og omverdenen, men sådan er det altså bare. Denne adfærd er naturligvis genetisk betinget, og den har intet at gøre med lægebranchen - den skal absolut ikke "kureres" af læger og slet ikke med amfetamin.

ADHD er endnu et eksempel på en "sygdom", der er opfundet af de globale medicinalgiganter og dens eksperter i WHO i den åbenlyse hensigt at pushe deres drugs på børn og unge for simpel profit. Som Peter Gøtzsche siger: "Der var en gang, hvor man opfandt ny medicin for at kurere sygdomme. I dag opfinder man nye sygdomme for at få sin medicin solgt." ADHD er kun ét ekempel ud af mange.

https://www.youtube.com/watch?v=-E9p5oMk-a4&feature=youtu.be&t=40&fbclid...

Ja, der er uden tvivl mange kreative mennesker i historien som har haft ADHD eller schizofreni. Og dertil kommer så de millioner som har tilbragt deres liv i fængsel, på gaden, eller bare selv har taget sig selv af dage mere eller mindre frivilligt.

Om jeg begriber hvorfor nogle mennesker absolut skal pådutte andre at de ikke må håndtere deres problemer medicinsk hvis nu det er det som de selv synes hjælper dem bedst.