International kommentar

Kan aldersdiskrimination være berettiget?

Coronakrisen stiller ressourcebetrængte sundhedssystemer over for ubehagelige og svære valg mellem liv og død: Hvem skal behandles, og hvem må opgives? Men samme problemstilling støder vi på i mange andre sammenhænge, skriver professor i bioetik Peter Singer i denne klumme
Da coronavirussen tvang det italienske sundhedssystem i knæ, besluttede sundhedsmyndighederne at arbejde ud fra et rationeringsprincip efter blandt andet alder.

Da coronavirussen tvang det italienske sundhedssystem i knæ, besluttede sundhedsmyndighederne at arbejde ud fra et rationeringsprincip efter blandt andet alder.

Ritzau/Scanpix

Debat
16. juni 2020

Bør vi sætte alle menneskeliv lige højt?

Spørgsmålet blev akut aktuelt i marts, da coronavirussmitte tvang Italiens sundhedssystem i knæ. Med udsigt til, at der ikke ville være respiratorer nok til alle, besluttede en arbejdsgruppe i det italienske sundhedsinstitut, Società Italiana di Anestesia, sig for et rationeringsprincip efter alder, som også skulle tage højde for helbredssvækkelse og alvorlige sygdomsproblemer.

Gruppen satte sig som mål at prioritere redning af dem, som havde størst overlevelseschance og flest leveår foran sig.

Rationering efter alder blev også diskuteret i andre lande, men stødte som oftest på modstand. I Storbritannien udtalte for eksempel Catherine Foot, direktør for Center for Ageing Better, at sådanne forslag var udtryk for »en farlig og refleksagtig aldersfascisme, hvor menneskers værdi bliver set som stadig mindre, jo ældre vi bliver«.

Øvre grænse

Disse dilemmaer rækker ud over coronapandemien. I 2003 skulle USA’s miljøbeskyttelsesmyndighed, EPA, beslutte sig for, hvor høje afgifter den ville pålægge amerikansk industri for at begrænse luftforurening. Beregningen forudsatte, at man satte en øvre grænse for omkostningerne pr. reddet menneskeliv. EPA besluttede sig for at sætte grænsen ved 3,7 millioner dollar for personer under 70 og ved 2,3 millioner dollar for personer over 70 år.

Da medier rapporterede om dette, tog ældreorganisationer kraftig afstand fra den påtænkte »dødsrabat for seniorer« og beskyldte EPA for kynisk at nedvurdere ældre amerikanere. Den negative omtale tvang til sidst EPA til at opgive opgørelsesmetoden.

I 30 år har WHO afstemt prioriteringer gennem vurderinger af enkelte sygdommes indvirkning på ’den globale sygdomsbyrde’. Tanken er at indkredse, hvilke sygdomme der forvolder størst ulykke – og koncentrere hjælpeindsatsen, hvor den kan blive mest omkostningseffektiv.

Hvor nogle sygdomme især tager livet af børn, udgør andre – som COVID19 – en større risiko for ældre mennesker, mens andre igen rammer alle aldersgrupper i samme grad. WHO benytter sig af et værktøj, som kaldes ’funktionsjusteret leveår’ (Disability-adjusted life year = DALY), for at tage mål af de leveår, som går tabt som følge af præmature dødsfald, og af de leveår, som leves med ’suboptimalt helbred’. Jo flere tab af DALY’er en sygdom er skyld i, jo større vil dens tryk være på den globale sygdomsbyrde.

Afvejning

Hvordan man når frem til den rette afvejning mellem antallet af tabte leveår og år levet i nogle af de forskellige mulige tilstande af ’suboptimalt helbred’, er kontroversielt. Men generelt at protestere over, at der inddrages hensyn til antallet af tabte leveår, forekommer malplaceret.

Hvad effektiv medicinsk behandling gør, er ikke at redde, men at forlænge liv. En succesrig behandling af en sygdom, der dræber børn og unge voksne, vil alt andet lige føre til større livsforlængelser og i den forstand udrette mere godt end en succesrig behandling af en sygdom, der tager livet af mennesker i deres 70’ere, 80’ere og 90’ere.

Er dette ’aldersfascisme’? Næppe. WHO’s beregninger takserer hver en DALY ens, uanset om det er en DALY i en sund teenagers liv eller en DALY i en sund 90-årigs liv. Teenagerens liv reddes ikke, fordi teenageren er yngre, men fordi man ved at redde den yngre person, opnår at sikre denne flere leveår.

For at indse, hvorfor aldersdiskrimination kan være berettiget, kan vi opstille et tankeeksperiment: Forestil dig, du lige er blevet mor og skal tage stilling til et spørgsmål, der har betydning for din nyfødte. Du får at vide, at hun på et eller andet tidspunkt vil blive ramt af en farlig virus. Smitterisikoen er den samme i alle leveår, og det samme er dødsrisikoen. Medmindre hun behandles med en ny type medicin.

Justering

Forskerne har opdaget, at medicinen må justeres efter alder. Pille A er effektiv for dem under 40 og pille B for dem over 40. Produktionen er dog så dyr, at sundhedsvæsenet ikke har råd til at betale for begge piller, så nu må du afgøre, hvilken dit barn skal have.

Forelagt dette valg vil du, hvis du sætter dit barns liv højt, selvsagt ikke vælge pille B, der vil øge faren for, at hun dør, før hun når at fylde 40. For at styrke hendes chance for et langt liv, må du vælge pille A.

Som eksemplet viser er aldersdiskrimination noget andet end diskrimination ud fra for eksempel race. Alle, der er gamle, var engang unge. Ingen, som er sort, var førhen hvid. Der findes ikke et upartisk og raceneutralt perspektiv, der kan begrunde, at det skulle være i alles interesse at redde hvide fremfor sorte menneskeliv.

Der er dog snævre grænser for berettiget aldersdiskrimination. Den kan ikke udstrækkes til at omfatte former for aldersbaseret diskrimination, der ikke er livreddende, såsom at diskriminere til fordel for yngre mennesker på arbejdsmarkedet, når ældre kan udføre jobbet lige så godt eller bedre.

Peter Singer er professor i bioetik på Princeton University.

© Project Syndicate og Information
Oversat af Niels Ivar Larsen

Følg disse emner på mail

Vores abonnenter kalder os kritisk,
seriøs og troværdig.

Få ubegrænset adgang med et digitalt abonnement.
Prøv en måned gratis.

Prøv nu

Er du abonnent? Log ind her

Christian De Thurah

Vores sundhedssystem har et stort indbygget paradoks: Det arbejder på at redde så mange menneskeliv som muligt og forlænge levealderen så meget som muligt.
Jo bedre dette lykkes, desto større bliver et andet problem: Større og større befolkninger med en mere og mere skæv alderssammensætning, dvs. færre og færre unge til at forsørge børn og gamle.
Hidtil har svaret været børnebegrænsning, men det løser jo netop ikke problemet med den skæve demografi.

Marianne Jespersen

Artiklen gentager gammelkendte argumenter. Problemet er som regel, at man operer med et fast og fikseret samfundsmæssigt beløb til sundhedsvæsenet og derfor indlægger en tvang til at vælge mellem mere eller mindre gode liv - og patientgruppers liv, set alene fra udenforståendes perspektiv. DALY er et rimeligt objektivt mål for antal leveår, men det tager ikke højde for de mange samfundsmæssige perspektiver og effekter, der opstår hvis man prioriterer mekanisk efter den form for prioriteringsstrategi. Her kan blot nævnes: Befolkningsmæssig utryghed og mistillid til sundhedsvæsenet; private forsikringer for velhavende for at sikre sig bedste/ tilstrækkelig behandling uanset alder, forstærket ulighed og etisk problematiske beslutninger.
Generelt tager drøftelserne udgangspunkt i argumentet om at vi ikke har råd til at behandle alle. Men den økonomi vi vælger at bruge på sygdomsbekæmpelse er jo ikke en naturgiven nødvendighed, den er et samfundsmæssigt og politisk valg. Vi vælger f.eks. at lade medicinalfirmaer få garanti for høje priser for medicin uden at revolutionere regelsættene, vi vælger behandlingsgarantier på 30 dage til alle uanset behovet for behandling, vi nedprioriterer forskning og udvikling for stigmatiserede sygdomme f.eks "rygerlunger" og skizofreni, vi vælger at spare på rengøring og beredskab. Tankevækkende er det naturligvis også hvad man kunne få på sundhedsområdet for et enkelt kampfly . Dvs hvis man ville prioritere på tværs af forskellige samfundsområder. Corona- epidemien belyser at vi har samfundsmæssige valg og muligheder for radikale valg og ændringer. Tilgangen i bl.a. Sverige hvor man ikke fandt grund til en særlig indsats på plejehjemmene, fordi beboerne set med DALY- briller ikke var værd at investere i, illustrerer hvad en sådan snæver tankegang kan medføre. Når vi nu har set hvad vi kan opnå ved bedre hygiejne, færre børn pr. kubikmeter i børnehaver og klasselokaler mv. kan vi måske også beslutte at ville bekæmpe andre infektionssygdomme lige så målrettet og aggressivt.
I medens vi har været optaget af corona pandemi mv. har Danske Regioner åbenbart i al stilhed fortsat deres arbejde med at etablere et behandlingsråd og valgt en lokalisering og en formand. Dette Behandlingsråd var eller udsat for en betydelig kritik mht. en økonomisk tilgang og en snæver sammensætning domineret af regionsfolk og sundhedsøkonomer.

Christian De Thurah

Selvfølgelig kan man overføre flere midler til sundhedsvæsenet - det bliver bare aldrig nok.