Kronik

Det sundhedsfaglige felt bliver domineret udefra af økonomer og administratorer

Sundhedssektorens øverste magtlag er domineret af økonomer og administratorer frem for læger og fagpersonale. Med top down-styring lader de sektoren styre af målstyring og kontrol, der er ødelæggende for al den faglighed, der ikke kan måles og vejes, skriver psykiater Torben Heinskou i denne kronik
Sygeplejerskerne strejkede længe for at få mere i løn. Men mon ikke også utilfredsheden drejede sig om anerkendelse for selve arbejdet og de værdier, som det indeholder: Kontakt med patienter og omsorg, som er ved at glide ud som en selvstændig, vigtig parameter i arbejdet på grund af managementkulturen?

Sygeplejerskerne strejkede længe for at få mere i løn. Men mon ikke også utilfredsheden drejede sig om anerkendelse for selve arbejdet og de værdier, som det indeholder: Kontakt med patienter og omsorg, som er ved at glide ud som en selvstændig, vigtig parameter i arbejdet på grund af managementkulturen?

Anthon Unger / Ritzau Scanpix

Debat
25. oktober 2021

En gang om året udkommer det uafhængige danske nyhedsmedie Dagens Medicin med en liste over sundhedssektorens mest magtfulde personer. Listen trækker på en kendt metode inden for eliteforskningen, der kaldes reputationsmetoden, hvor nøglepersoner inden for et felt udpeger, hvem der har afgørende indflydelse inden for området.

Karakteristisk nok er Mette Frederiksen atter kommet i sundhedsområdets indflydelsesrige top. Blandt de i alt 100 personer finder man i år en række infektionsmedicinere, som i høj grad har gjort sig gældende i medierne under coronapandemien. Men der er meget få med sundhedsfaglig baggrund på listens top.

Eliteforsker Christoph Ellersgaard kommenterer i samme udgave af Dagens Medicin årets liste. Han bemærker, at det i høj grad (med få undtagelser) er personer med placering i centraladministration, politik og faglige organisationer, som dominerer listen. De sundhedsprofessionelle klinikere bliver i stigende grad ekskluderet fra magtens cirkler. Magt og indflydelse er i høj grad knyttet til organisatorisk position. Ifølge Ellersgaard er listen et »interessant billede på, at det sundhedsfaglige felt specialiseres indefra og domineres udefra«. Men det har historisk set ikke altid været sådan.

Andre analyser af magteliten påviser, at sundhedsmagten i stigende grad er overladt til økonomer, politikere og embedsmænd. Økonomi og management spiller en væsentlig rolle. Det er et stort regnskab og store tal, som magtudøverne skal administrere. De samlede offentlige udgifter til sundhedsvæsenet lå rundt regnet på 167 milliarder kroner i 2018, hvoraf de regionale udgifter er langt den største post. Knap 50 procent af befolkningen oplever årligt at blive behandlet på et hospital, og cirka 100.000 er beskæftigede fuldtid i sygehusvæsenet.

Managementlogik

Den administrative og økonomiske magt i sundhedsvæsenet har sit eget sprog. Vi taler om »koncerner«, »produktion«, »styringsinstrumenter« og »effektiviseringer«. Alting skal måles og vejes, og vi indretter dagligdagens »arbejdsværktøjer« efter dette.

I gamle dage talte man latin i lægeverdenen, som dengang var noget så gammeldags som et ’kald’. Nu taler vi økonomisprog. Vi får at vide, at der er tale om »linjeledelse«, der styrer nedad og rapporterer opad. Det forventes, at medarbejderne omsætter den ydre styring til et indre sprog – et personligt ansvar med målbevidsthed og selvkontrol.

’Managerialismen’ – altså troen på, at alting skal struktureres ud fra en professionel styringslogik – sætter sig igennem som en top down-proces og er ikke tilfredsstillende for hverken de sundhedsprofessionelle eller for patienterne. Hvad angår de ansatte, drejer det sig jo om indflydelse i dagligdagen gennem faglige argumenter og erfaringer (som bestemt ikke altid vil være umiddelbart målbare). For slet ikke at tale om indflydelse på kulturen i arbejdet, omsorg, ordentlig omtale af patienter og fleksibel håndtering af behandlingsarbejdet. Forhold, som har stor værdi, når man som patient kommer i kontakt med sundhedsvæsenet.

Men som ansat tilpasser man sig umærkeligt ledelsens logik. De relationer, som er præget af rummelighed, følgeskab og tillid – også mellem ledelse og ansatte – er under pres. Gensidig tillid er blevet en forsømt ressource. De ansatte må ses som vigtige medspillere, ikke blot objekter for styring og betaling.

Målbarhed i hver sin silo

Sygeplejerskerne strejkede længe for at få mere i løn (noget, der kan måles). Men mon ikke også utilfredsheden drejede sig om anerkendelse for selve arbejdet og de værdier, som det indeholder: Kontakt med patienter, omsorg osv., som er ved at glide ud som en selvstændig, vigtig parameter i arbejdet på grund af managementkulturen?

Læger og behandlere får tunnelsyn i denne effektive fagspecialiserede kultur, hvor silotænkning har gode vilkår. Alle har sine egne mål for effektivitet. Eksempler er der mange af: Hjerteklapspecialisten får ikke talt med pacemakerspecialisten. Det er der ikke tid til, da det er to adskilte behandlingssituationer. Den specialiserede anorexiafdeling tager ikke nok højde for sammenhængen med patientens personlighed i behandlingen (der er 29 timers kontakttid i spiseforstyrrelses-pakkeforløbet, fire timer til at arbejde med »sammenhæng«). Der henvises i stedet videre til en anden afdeling.

Journalsystemet Sundhedsplatformen, som blev indført med henblik på effektiviseringer, er i sin opbygning ikke hjælpsomt for at få et overblik eller se en sammenhæng med tidligere behandlinger.

Det er alt sammen symptomer på en primitiv ressourcekultur med fagligheden i defensiven. Konsekvenserne er nedslidning, en arbejd-efter-reglerne-kultur og tilbagetrækning fra arbejdsmarkedet før tid.

Vi skal ændre magtpyramiden

Problemet med det topstyrede regime er, at tænkningen og kulturen kun går én vej – oppefra og ned. Ønsket er – sikkert af et godt hjerte – at kontrollere det hele med mål og økonomistyring af alle enkeltdele. Men det koster desværre på sundhedsfaglig involvering og mulighederne for helhedstænkning.

Nogle ting kan måles og vejes, men det kan faglige vurderinger, processer, samarbejdskvalitet og relationer ikke. Den tyske sociolog Hartmut Rosa taler om, at kontrol og handlingsdrevet logik kommer til at erstatte interaktioner og relationer i det senmoderne samfund. Det fjerner blikket fra relationers betydning, både generelt i et samfund, i en organisation, i et ansættelsesforhold og mellem behandler og patient. Men vi må ikke tabe blikket for involvering, faglig erfaring og lyst til at engagere sig.

Som Ellersgaard udtrykker det i Dagens Medicin: Måske skal vi pege på et alternativt samfundsprojekt, hvor fysisk og mental sundhed kommer før hensynet til konkurrenceevnen. Hvis man følger dette synspunkt, vil det formentlig kræve en ændring af magtpyramiden med den dominans over de herskende logikker og arbejdsprocesser, som det sundhedsfaglige felt bliver underlagt udefra af administratorer og økonomer.

Det har vidtrækkende konsekvenser, at sundhedssystemets kerneopgaver gennemgribende er baseret på markedsbaserede regler og tankegang. Den topstyrede udviklingskultur er grænseløs, og det, den skaber, er langtfra kønt eller sundt. Hvis sundhedssystemet skal forbedres, må der foregå en større involvering af fagfolk, som kommer fra sundhedssektorens kernetropper. De bør udrustes med magt og beslutningskompetencer. Men de skal også lære at have blik for deres egen magtposition og deres intentioner med at yde indflydelse, ligesom de skal være forpligtet til at lytte til alle involverede aktører, herunder patienter, pårørende og kolleger. Desværre vil økonomer nok være modstandere af alt dette.

Torben Heinskou er psykiater

Følg disse emner på mail

Vores abonnenter kalder os kritisk,
seriøs og troværdig.

Få ubegrænset adgang med et digitalt abonnement.
Prøv en måned gratis.

Prøv nu

Er du abonnent? Log ind her

Eva Schwanenflügel

Kronikken er i høj grad anbefalet.

Blot med et enkelt aberdabei :

"Ønsket er – sikkert af et godt hjerte – at kontrollere det hele med mål og økonomistyring af alle enkeltdele."

Der er ikke noget hjerte, godt eller ej, i økonomistyring og NPM.
Det er kolde gysser, det drejer sig om.
Og selvhævdelse af pyramidetoppen.

Jesper Frimann Ljungberg, Erik Tvedt, Carsten Sperling, Leif Høybye, Helle Brøcker, erik lund sørensen, Martin Rønnow Klarlund, Peter Wulff, Inge Lehmann, Lise Lotte Rahbek, Jens Jacob Prasse, Steen K Petersen, Ole Olesen, Jan Fritsbøger, Ole Henriksen, Steffen Gliese, Kent Bajer, Arne Albatros Olsen, Holger Nielsen, Inger Pedersen, Peter Knap, Sinne Lundgaard Rasmussen, Dorte Sørensen, Steen Obel og Torben Skov anbefalede denne kommentar

Det er da ikke kun indenfor sundhedsområdet. Det gennemsyrer hele Danmark!

Carsten Bjerre, Erik Tvedt, Carsten Sperling, Peter Wulff, Inge Lehmann, Lise Lotte Rahbek, Steen K Petersen, Ole Olesen, Jan Fritsbøger, Steffen Gliese, Torben Arendal, Kent Bajer, Lene Basballe, Niels Bent Johansen, Arne Albatros Olsen, Holger Nielsen, Jørgen Larsen, Daniel Joelsen, Peter Knap, Kim Houmøller, Sinne Lundgaard Rasmussen, Dorte Sørensen, Steen Obel og Eva Schwanenflügel anbefalede denne kommentar
Dorte Sørensen

Ja tak for den kronik og sætningen - "et alternativt samfundsprojekt, hvor fysisk og mental sundhed kommer før hensynet til konkurrenceevnen." -

Steen K Petersen, Carsten Bjerre, Torben Skov, johnny volke, Lise Lotte Rahbek, Jens Jacob Prasse, Ole Olesen, Jan Fritsbøger, Steffen Gliese, Torben Arendal, Marianne Stockmarr, Holger Nielsen, Eva Schwanenflügel og Kim Houmøller anbefalede denne kommentar
Jørgen Larsen

@Torben Skov - Det var også min første reaktion. Dette er da ikke specielt hverken for den offentlige sektor eller sundhedssektoren. Bevares - titlerne er forskellige, men det er da den samme logik alle vegne.

Torben Skov, Jan Fritsbøger, Steffen Gliese og Ove Junne anbefalede denne kommentar

Kronikken er musik i mine ører! Den beskriver hvordan New Public Management har overtaget styringen af hele sundhedssektoren og meget mere. Jeg er pensioneret overlæge og tidligere afdelingschef i både Sverige og Norge. Beklageligvist genfinder vi det samme system i hele Skandinavien! Skandinavien er domineret af høj tillid til det offentlige og dets medarbejdere. Hvorfor har vi så indført et kontrollerende system hentet fra USA, hvor tilliden til det offentlige er lav?

Steen K Petersen, Carsten Bjerre, Erik Tvedt, Torben Skov, Carsten Sperling, hannah bro, Inger Pedersen, Helle Brøcker, erik lund sørensen, Martin Rønnow Klarlund, Peter Wulff, Dorte Sørensen, Lars Løfgren, Inge Lehmann, Lise Lotte Rahbek, P.G. Olsen, Ole Olesen, Jan Fritsbøger, Ole Henriksen, Kim Houmøller, Steffen Gliese, Torben Arendal, Eva Schwanenflügel, Niels Bent Johansen, Marianne Stockmarr og Arne Albatros Olsen anbefalede denne kommentar

Som allerede påpeget af andre kan man formentlig finde samme resultater i andre dele af især den offentlige sektor. De videregående uddannelser er i hvert fald præget af samme mønster. Og bogen “Skolet i den Røde Bygning” af Hjalte Gram fra 2018 fremhæver netop, hvordan toppen af den statslige administration er domineret af embedsfolk udklækket af finansministeriet.

Steen K Petersen, Erik Tvedt, Inge Lehmann, Ole Olesen, Ole Henriksen, Steffen Gliese og Eva Schwanenflügel anbefalede denne kommentar
Arne Albatros Olsen

Ud med hele dette bureaukratiske NPM fedtlag.

Paradoksalt nok tror jeg , at der er en oplagt besparelse her.

Steen K Petersen, Carsten Bjerre, Torben Skov, Dorte Sørensen, Inge Lehmann, Jens Jacob Prasse, Ole Olesen, Jan Fritsbøger, Ole Henriksen, Steffen Gliese, Torben Arendal, Per Torbensen, Eva Schwanenflügel og Niels Bent Johansen anbefalede denne kommentar

Jeg er pensioneret lærer. I min sidste ansættelse skulle vi have en ny skoleleder - skoleinspektør. Hun var økonom uden nogen som helst erfaring med undervisning/pædagogik bortset fra et kursus i lovgivning om skoledrift. Vi lærere forventede jo at få en leder vi kunne spørge til råds om de problemer, vi meget naturligt løb ind i; men det var sjældent muligt. Lederen sad med cirkulærer og paragraffer og forsøgte uden held at vejlede os. Det var min afslutning som lærer - jeg så sammen med mine kolleger, hvor det bar hen. Sandsynligvis er det samme situation vores sundhedspersonale står i i dag.

Egon Stich, Steen K Petersen, Carsten Bjerre, Torben Skov, Carsten Sperling, Leif Høybye, Inger Pedersen, Peter Wulff, Dorte Sørensen, Inge Lehmann, Lise Lotte Rahbek, Ole Olesen, Jan Fritsbøger, Ole Henriksen, Torben Arendal, Kim Houmøller, Steffen Gliese, Per Torbensen og Eva Schwanenflügel anbefalede denne kommentar
Jørgen Larsen

Mange af de mennesker som i dag er ledere har ingen som helst erfaring med det ansvarsområde de leder. Ledelse er simpelthen hævet over det slags trivialiteter.

Men det er jo i VIRKELIGHEDEN ikke nyt. Tidligere fik man en også en ledelsespost uden man nødvendigvis havde de fornødne kompetencer. Det var nok, at have de rigtige forældre - det var en tilstrækkelig kompetence i sig selv.

Arbejde adler, men adelen arbejder ikke - de investere i aktier og fast ejendom ;-).

Steen K Petersen, Torben Skov, Inger Pedersen, Helle Brøcker, Eva Schwanenflügel, Inge Lehmann, Lise Lotte Rahbek, Jan Fritsbøger, Torben Arendal, Steffen Gliese og Kim Houmøller anbefalede denne kommentar
Bjarke Christensen

Jeg ser en lang redegørelse for at professionelle administratorer administrerer i sundhedssektoren, men ingen argumenter for hvorfor en lægevidenskabelig baggrund skulle ruste en godt til at administrere et system med 100.000 ansatte og 167 milliarder kroner i årlige udgifter. Administration er også et fag. Min hustru har arbejdet på flere sygehusafdelinger hvor læger, nogle gange speciallæger, blev sat til at lægge vagtskema. Et trist spild af kompetencer og ofte med et resultat langt ringere end hvad en middelmådig sekretær ville have været bekendt. Men ofte retfærdiggjort i samme sprog som der anvendes i denne kronik. Lad os endelig ikke skalere den slags tåbeligheder til et niveau hvor 100.000 ansatte berøres.

David Zennaro, Erik Tvedt og Henning Kjær anbefalede denne kommentar
Jørgen Larsen

@Bjarke Christensen - Pointen er sådan set ikke, at der ikke er behov for professionelle administratorer. Men kan man rent faktisk VÆRE professionel administrator UDEN en vis faglig ballast?

Christian den 4 var skam også professionel administrator og beslutningstager, men en elendig feltherre.

Carsten Sperling, Inger Pedersen, Inge Lehmann og Ole Henriksen anbefalede denne kommentar
Steffen Gliese

Ledelse er ikke en kompetence, det er en funktion, en funktion, der gerne skulle være afledt af den faglighed, man repræsenterer og derfor kan navigere indenfor og skabe den bedste anvendelse af ressourcerne.
Offentlig faglighed skal honoreres igennem et anciennitetssystem, der også belønner den, der påtager sig at koordinere og fordele opgaver hensigtsmæssigt, med en flad struktur.
Hvorfor har vi ladet os forblænde af hele dette samfundssystem, der afspejler sig i amerikansk ledelseskultur og stammer fra en tradition, vi intet forhold har til: den puritanske reformerte tro, som vi Gud ske tak og lov ikke blev reformerede af.
Men alle disse bevisligt fejlagtige bonmoter har vi måttet høre på i årtier: at hårdt arbejde giver social fremgang, for at tage ét - hvor vi jo altid har vidst, at det eneste, man kan være sikker på med hårdt arbejde, er, at det fører til tidlig nedslidning.
Vi jagter og jagter 'arbejdspladser', men vi bør arbejde på en ordentlig fordeling af den i dag nærmest uanstændige velstand, vores land trækker til sig i kraft af slaveagtige produktionsforhold i den tredje verden.
Ingen behøver at mangle noget i verden i dag, men ingen behøver heller at have ranet umådelige andele af verdens værdier. Vi bliver nødt til at afkoble det, vi gør, og det, vi kan fortjene til gengæld, for det er jo reelt en helt igennem konstrueret sammenhæng. Hvad bønder hiver op ad jorden har intet at gøre med, hvad tømreren skaber - bortset fra at de i sidste ende er afhængige i af bondens produktion på et elementært fysisk plan.
Kun i det omfang, at vi vareudveksler med andre , er vores eksport nødvendig for en række danske funktioners adgang til udlandets produktion.

Steen K Petersen, Torben Skov, Inger Pedersen, Helle Brøcker, Inge Lehmann, Eva Schwanenflügel og Kim Houmøller anbefalede denne kommentar
Steffen Gliese

Nej, Bjarke Christensen, men administratorer er en nyadel, der tror, at penge har en reel værdi udover at repræsentere virkelige kompetencer og ressourcer. Det har de ikke, og de findes ikke 'before the fact' - at man kan operere med dem efterfølgende, skyldes alene, at nogen har taget hånden op ad lommen og skabt blivende, indholdsfyldte værdier, om der så er en 'økonomisk ramme' for handlingerne eller ej.
Økonomi, som det tænkes af 'professionelle', handler jo om at begrænse aktivitet, ikke at facilitere den. Det gør den udfra nogle let gennemskuelige bevingede ord, der vender realiteterne på hovedet.

Steen K Petersen, Torben Skov, Inger Pedersen, Helle Brøcker, johnny volke, Inge Lehmann og Eva Schwanenflügel anbefalede denne kommentar

@Bjarke Christensen: Problemet som kronikken fremhæver er det, som den kalder “managerialisme” (og andre her omtaler som NPM) og som er præget af en “økonomistisk” tilgang til andre mennesker som nogen, der pr. definition er dovne og upålidelige og derfor skal kontrolleres og styres efter en række måltal.

Alt hvad der ikke er eller nemt kan laves måltal for bliver ligegyldigt og medarbejdere bliver modstandere, der skal trynes for at undgå at de dovner rundt i stedet for at lave deres arbejde.

“Dokumentation”, afrapporteringer og handleplaner bliver det primære fokus sammen med måltallene - i stedet for de ydelser (sundhed, undervisning, whatever) som sektoren egentlig er sat i verden for at levere. Det bliver mere vigtigt at levere de rigtige rapporter “opad” i systemet end den rigtige ydelse “nedad” eller “udad”. Tilsvarende bliver det mere vigtigt at lave ensartede “systemer”, der kan sættes i Excel-ark og visualiseres i PowerPoint til ministeriet, end at levere ydelser til borgerne.

Et andet aspekt er, at faglige input fra “ikke-administratorer” pr. definition anskues som suspekte “partsindlæg”, der har til formål at mele faggruppens egen kage, hvorimod “økonomistiske” planer og omstruktureringer altid anskues som “rationelle” og “professionelle” “reformer”.

Pudsigt nok er netop den “permanente revolution”, som de evindelige omstruktureringer, effektiviseringer, strategier osv. tilsammen udgør en af de bedste alibier/bortforklaringer for netop den “professionelle” ledelse: Den seneste reform skal jo lige have tid til at virke, og så bliver alting mirakuløst bedre. Eller også søger man tilflugt i konsulentrapporter, som sjovt nok altid bakker ledelsens valgte linje op.

Og så kan man ellers muntre sig med at “kontrollere” de mere eller mindre arbitrære måltal og bede frontlinje-medarbejderne om at komme med input til de næste handleplaner og/eller stå skoleret over for diverse “evalueringspaneler” med mere eller mindre kompetente “eksterne parter”. Bonuspoint hvis måltallene både er perifære ift. den ydelse de er sat til at måle og måler på effekter, der reelt er uden for frontlinjemedarbejdernes kontrol, men hvor medarbejderne alligevel skal forklare, hvordan de vil forbedre resultaterne.

Nej, der er nok ikke ret mange, der vil argumentere for, at læger absolut skal lægge vagtplaner, men det ville måske være en fordel, hvis (top)ledelsen inden for et bestemt område havde et vist minimum af forståelse for “produktionen” i stedet for den nuværende tyrkertro på, at en snæver “økonomistisk” forståelse af ressourceoptimering og et lederkursus er den bedste baggrund for ledelse overalt i den offentlige sektor.

Steen K Petersen, Carsten Bjerre, Jane Jensen, Carsten Sperling, Kent Bajer, hannah bro, Inger Pedersen, johnny volke, Inge Lehmann, Lise Lotte Rahbek, Eva Schwanenflügel, Ole Olesen, Carsten Tjell, Steffen Gliese, Jan Fritsbøger og Jørgen Larsen anbefalede denne kommentar

@Dorte Sørensen 6:21
Der er ingen “konkurrenceevne” uden fysisk og mental sundhed.
I mine mange år som leder af vidensarbejdere i den private sektor har jeg været meget obs på, at de personer jeg ansatte, vidste mere om det fagområde jeg ansatte dem til, hvorfor jeg blot kunne angive den fælles retning / den overordnede prioritering, men ikke blande mig i hvordan de løste opgaverne rent fagligt.
Hvis jeg havde indført NPM i en udviklingsafdeling ville jeg kun være sikker på, at der intet brugbart kom ud af det.

Steen K Petersen, Carsten Sperling, Inger Pedersen, Eva Schwanenflügel, Dorte Sørensen, Inge Lehmann og Steffen Gliese anbefalede denne kommentar

På mange måder begynder jeg at se fællestræk mellem NPM (og tilsvarende ledelses- og styringstilgange i den private sektor) og det hedengangne Sovjets 5-årsplaner og afrapporteringer til Gosplan: Det bliver mere og mere vigtigt hvad der afrapporteres og ikke hvad der reelt foregår.

Vi har endnu ikke nået sovjetiske niveauer af absurd, virkelighedsfjernt hykleri (“Vi lader som om vi arbejder og de lader som om de betaler os”), men det grundlæggende skæve fokus og det fortsatte voksende lag af administratorer, kontrollanter, konsulenter o.l. tegner ikke specielt lovende.

Man kunne eks. kaste et blik på britiske og amerikanske universiteter, hvor antallet af “stabsmedarbejdere” (kommunikation, ledelse, evaluering osv.) eksploderer, mens “produktionskernen” (forskere/undervisere) stagnerer eller falder. Tilsvarende tendenser gør sig formentlig også gældende herhjemme.

Steen K Petersen, Erik Tvedt, Inger Pedersen, Martin Rønnow Klarlund, Inge Lehmann, Lise Lotte Rahbek, Eva Schwanenflügel, Carsten Tjell og Steffen Gliese anbefalede denne kommentar
Steffen Gliese

Morten Hansen, det er storken i kornmarken, det er Parkinsons lov, det er en masse ressourcer brugt på at finde ud af, hvad man ikke har ressourcer til i stedet for at få fingeren og lavet det, der er brug for.
Det helt store paradoks er jo også, at det, der går for at være regulering af hensyn til 'retssikkerheden', konkret modarbejder, at folk kan få deres andragende imødekommet. Tidligere havde man ikke 'retskrav', man havde bare et naturligt krav på at få hjælp til sit problem på bedst mulige måde. Med 'retskravet' kunne økonomer og administratorer begynde at lave begrænsninger i det, den enkelte borger kunne modtage af hjælp, som om disse begrænsninger var reelt forekommende og ikke blot abstrakte pointer i modellerede forklaringer.

Inger Pedersen, Inge Lehmann, Lise Lotte Rahbek og Eva Schwanenflügel anbefalede denne kommentar
Dorte Sørensen

Nemlig Ole Henriksen 25. oktober, 2021 - 11:54.
Men det er desværre mere undtagelsen end reglen .
Resultatet er ofte dårligere udført arbejde, mere stres og dårligt arbejdsmiljø.

erik lund sørensen

Erik Lund Sørensen

Min erfaring med sygehusvæsnet, viste mig en række sygeplejerske placeret ved computerne , travlt optaget af at rapportere .Enkelte gange med et kik ud over de netop opererede patienter. Et sørgeligt syn.

Bjarke Christensen

@Morten Hansen
De sundhedsfaglige ledere i sundhedsvæsenet er overlægerne og oversygeplejerskerne. Professorerne, de uddannelsesansvarlige overlæger, speciallægerne osv. Det er dem, der skriver både instrukserne og de nationale vejledninger, tilrettelægger arbejdet og . Godt for det.

At det er "personer med placering i centraladministration, politik og faglige organisationer, som dominerer listen" over de mest magtfulde personer i en offentligt domineret sektor, der ifølge artiklen behandler 50% af befolkningen årligt, bør ikke være kontroversielt. Det modsatte ville være fundamentalt forkert.

Det forekommer noget optimistisk at tro, at et sundhedsvæsen med et trecifret milliardbeløb til rådighed hvert år skulle blive bedre af at blive frisat fra effektmåling og økonomistyring. Måske man nærmere skulle anerkende, at præcis som læger, sygeplejersker og sosu'er besidder en faglighed, ligeså er økonomer, AC'ere og HK'ere kompetente indenfor deres egne vigtige fagområder. Lad lægerne behandle patienterne, og djøfferne behandle excelarkene.

Bjarke Christensen

"Nej, der er nok ikke ret mange, der vil argumentere for, at læger absolut skal lægge vagtplaner"

Det har jeg nu hørt forbløffende mange læger gøre.

Jeg har ikke meget til overs for New public management, men jeg kan huske hvordan det var, da alle landets hospitaler blev styret af læger: der var altid store overskridelser af budgetterne. Det var ikke et spørgsmål om, men et spørgsmål om hvornår de forskellige afdelinger havde opbrugt deres tildelte ressourcer. Det er helt umuligt for politikere at acceptere. Og lægerne ville nå langt, hvis de besindede sig og accepterede, at der er økonomiske rammer, som skal overholdes. Det gjorde de ikke dengang på hospitalerne, og det gør de praktiserende læger heller ikke nu om dage. Det kan efter min mening kun ende galt.

@Bjarke Christensen: Jeg anerkender bestemt at “AC’ere og HK’ere kompetente indenfor deres egne vigtige fagområder” og problemet er ikke, at der ikke skal være “ effektmåling og økonomistyring”. Problemet er derimod, at de “effekter”, der måles på ofte er perifære, fordi “kerneopgaven” (en “god ydelse”) typisk er ret svær at måle direkte på.

Skævvridningen af systemet kommer ved, at disse måltal ikke reelt repræsenterer den kvalitet man lader som om og at de bliver det helt centrale parameter og med et ledelses-/medarbejdersamtale, der ikke tager fagligt baserede indvendinger imod dette alvorligt.

Eksemplerne er mange, men eks. “produktivitetskravet” (der først bortfaldt, da hospitalerne begyndte at indkalde gravide til ekstra samtaler hos jordemødrene for at kunne “sætte hak”). Et andet tåbeligt eksempel er kravet til “studiebelastning”; nemlig at det er ekstremt vigtigt, at studerende på videregående uddannelser skal afrapportere, at de bruger 37 timer/uge på deres studie. Og for at gøre sidstnævnte helt absurd, så afviste man blot, at tallene kunne passe, da studerende på eks. jura på KU svarede, at de brugte langt mere tid.

Disse regler er udtænkt på skriveborde og man ignorerer fuldstændig indvendinger om deres irrelevans og potentielle skrævvridning af “produktionen” indtil situationen bliver både offentligt kendt og så åbenlyst absurd, at det bliver for pinligt at fortsætte.

Det er naivt at tro, at hvis man bare lader “djøfferne behandle excelarkene”, så er der ingen problemer, når det nu er de mere eller mindre arbitrære målepunkter i disse Excel-ark, der er det altoverskyggende hovedfokus for ledelse og styring i disse organisationer. Og her kan jeg i øvrigt bemærke, at jeg selv er en af disse forkætrede DJØF’ere.

Et andet centralt problem er, at både ledelse og centraladministration ønsker “nem” evaluering (som i “nem for dem at arbejde med”) i stedet for “god” evaluering (som i evaluering, der “giver et klarere billede af realiteterne og praksis”) og reelt ikke følger op på, hvad der sker i praksis, men blot beder om endnu flere afrapporteringer og handleplaner.

Det er jo supernemt at kigge ned over en række måltal og “trafiklys-gruppere” dem og derefter bede om en handleplan over de “røde”, hensigter ift. de “gule” og hvordan man vil fastholde og videreudvikle de “grønne”, og så ses vi ellers igen til næste evaluering. Men er det egentlig noget, der reelt giver et billede af organisationens output, outcome eller kvalitet? Og er det reelt et tilsyn?

Jeg kunne derfor godt tænke mig “større og dyrere” evalueringer, men med større tidsmæssigt mellemrum, end de nuværende, evindelige “pro forma-evalueringer”, der ofte fører til et mere eller mindre absurd teater, hvor de fagprofessionelle eks. skal bruge uforholdsmæssigt meget tid på afrapportering i deres daglige arbejde eller deltage i et absurd totalteater med handleplaner o.l., som tydeligvis ikke bliver brugt til særligt meget og ofte heller ikke er særligt relevante ift. “kerneydelsen” (for slet ikke at tale om borgernes oplevelse af denne).

Et interessant bud kunne være at inkludere eks. antropologer o.l. i designet af evalueringerne og dataindsamlingen for at få et bredere og mere “kreativt” sæt metoder i anvendelse, end blot udtræk af procesdata og i bedste fald en spørgeskemaundersøgelse.

Argumentet for at bruge procesdata er jo i princippet logisk og praktisk (vi har dem allerede), men i praksis betyder det dels, at man kigger på det, der er nemt at måle på, ikke nødvendigvis det, der er vigtigt; dels at det bliver mere vigtigt at registrere og tilpasse leveringen af ydelserne til registrene (“føde systemet”) end rent faktisk at levere ydelserne (for det er tallene, ikke ydelserne, som ledelsen ser på, da det er tallene, som de selv bliver vurderet på).

Og når man så oveni lægger “Excel-arksledelse”, hvor man intet ved om og reelt ikke interesserer sig for “produktionen” og ingen respekt har over for “produktionsmedarbejderne” og deres faglighed, da de jo bare er en “særinteresse”, som forsøger at mele deres egen kage og i visse tilfælde åbenlyst anskuer disse “produktionsmedarbejdere” som sine modstandere, ja så bliver situationen absolut ikke bedre.

Lige en hurtig rettelse til mit indlæg ovenfor: Der hvor der står “ledelses-/medarbejdersamtale”, skulle der i stedet have stået “ledelses-/medarbejdersyn”. Jeg beklager fejlen og forvirringen.

Bjarke Christensen

@Morten Hansen
Jeg synes dine betragtninger om fornuftig, professionel offentlig administration er glimrende. Jeg tror heller ikke de ville være voldsomt kontroversielle blandt professionelle indenfor offentlig administration.

Jeg ser dine betragtninger ikke så tydeligt reflekteret i artiklen, der tværtimod opstiller et, efter min mening, falsk modsætningsforhold mellem mål og økonomistyring på den ene side, og faglighed og helhedstænkning på den anden side. Og hvorfor skulle økonomer i højere grad end læger være modstandere af at "lytte til alle involverede aktører, herunder patienter, pårørende og kolleger", som debatindlægget konkluderer? Jeg ser ikke et sobert debatindlæg om styring i det offentlige, når jeg læser dem konklusion. Jeg ser banal faggruppefnidder som jeg har svært ved at tage seriøst.

@Bjarke Christensen: Et ret stort problem med at sætte økonomer i spidsen for er, at den mest udbredte tilgang herhjemme er principal-agent teori og den bagvedliggende public choice-skole, hvor alle faggrupper groft sagt anskues som snævert nyttemaksimerende karteller og alle input herfra derfor pr. definition bør anskues som suspekte. Denne tilgang er heller ikke just noget, der fremmer relation mellem (“økonomistisk”) ledelse og medarbejdere.

Og jeg har set adskillige eksempler på netop den modsætning mellem måltalsstyring og faglighed inden for adskillige område og “i øjenhøjde” i forskellige dele af den offentlige sektor.

Denne problematik skyldes ikke kun “økonomistisk” styring, men kan også være et produkt af tilsvarende systemer andre steder (eks. er fokus inden for forskning at få smurt sine resultater ud på så mange artikler som muligt for at maksimere resultater ift. publikationslister).

Hertil kommer, at politikernes ønsker om “klare svar” også er noget, der skubber på problematisk måltalsstyring og politisk/administrative “modefænomener” kan også betyde, at måltal pludselig dukker op eller forsvinder.

På trods af skiftende og arbitrære måltal, som fagpersonalet ofte reelt kan have svært ved direkte at påvirke, så afkræves der jævnligt ovennævnte “pro forma-evalueringer”, hvis højeste formål lader til at være at sørge for, at topledelse og ministerier noget at indsætte i deres Excel-ark og det ser ud som om begge parter hhv. leder og fører tilsyn.

Men for at vende tilbage til “det med økonomer”, så lader der til at være en vis tendens til, at de (og statskundskaberne) især i det offentlige ser sig selv som lidt klogere end alle andre og som unikt kvalificerede til at lede hvad som helst, især hvis de har været rundt om den førnævnte “Røde Bygning”.

Hvad dette skyldes kan være svært at sige. Det kan hænge sammen med den (i mine øjne forfejlede) faglige selvforståelse af økonomi som en nærmest naturvidenskabelig eksakt videnskab, men det er nok mere sandsynligt, at der er tale om en selvforstærkende effekt, hvor den økonom-dominerede ledelse bliver et cirkulært bevis på, at økonomer er de mest oplagte ledere.

Det følger formentlig også af dels den tilgang til økonomi, der dominerer de danske universiteter (noget som visse økonomistuderende flere gange har påpeget, inkl. ved komparative læsninger af pensumlister for diversitet eller mangel på samme).

En meget stærk pille i økonomernes dominans over andre (offentlige) faggrupper skal helt sikkert også findes i NPM og den grundlæggende “økonomistiske” optik denne styringstilgang lægger ned over hele den offentlige sektor.

Går man en generation eller to tilbage til det mere klassiske bureaukrati (jf. Max Weber), så var der i stedet en tendens til, at det var juristerne, der var den dominerende faggruppe (ikke at dette i øvrigt nødvendigvis var bedre).

Problemerne med netop den “økonomistiske” optik og NPM almindelighed er ret velkendte, inkl. blandt nogle af ophavsmændene til NPM-begrebet. Således fremhævede Christopher Hood og Ruth Dixon i 2015, at det ikke så ud til, at 30 års NPM havde gjort den britiske, offentlige sektor, hverken bedre eller mere effektiv.

Desværre er der hverken i Storbritannien eller i Danmark reelt blevet indført alternative styringstilgange, selvom NPM er blevet erklæret død flere gange over de seneste 5-10 år.

Bjarke Christensen

@Morten Hansen
Det, at se sin egen faglighed som den vigtigste og sig selv som den klogeste i lokalet, er ikke forbeholdt økonomer og statskundskabere. Torben Heinskous debatindlæg demonstrerer overbevisende hvordan det også forekommer blandt læger. Det er vist meget menneskeligt. Det samme er tendensen til at synes at ledelsen er nogle fjolser, der er ude af kontakt med virkeligheden, NPM eller ej.

Mit ærinde er ikke at forsvare NPM som sådan, og jeg har absolut betænkeligheder ved den måde vores politisk ledede institutioner generelt administreres.

Jeg reagerer på idéen om, at administration af store og komplekse offentlige systemer er et arbejde der bedst udføres af personer med særlige kompetencer indenfor alt muligt andet end offentlig administration. Det er på ingen måde sandsynliggjort i debatindlægget, og en faglig redegørelse for et bestemt styringsparadigmes mangler vil netop og nødvendigvis forudsætte at der findes en relevant faglighed omkring offentlig administration. Det kan sagtens være at djøfferne i det offentlige er elendige, men det beviser ikke at amatører kunne gøre det bedre. Og en læge er i lige så høj grad amatør indenfor økonomistyring, som en økonom er amatør indenfor lægevidenskab.