Læsetid: 3 min.

SAS-havari kunne være undgået

SAS burde have demonteret flymotor med for højt olieforbrug og dermed undgået farligt motorhavari sidste år, skriver Havarikommissionen
Indland
29. august 2001

Hvis SAS havde fulgt motorfabrikantens gældende forskrifter for DC-9’eres motorer, kunne den skandinaviske flykoncern have undgået et meget farligt motorhavari for godt et år siden.

Det er en af flere konklusioner i den netop offentliggjorte undersøgelsesrapport fra Havarikommissionen for Civil Luftfart (HCL). Rapporten kan læses som en dokumenteret gennemgang af, hvordan SAS i hvert fald i dette tilfælde ikke har sat hensynet til passagernes sikkerhed i højsædet.

I dag er det godt 16 måneder siden, SAS-flyet Bodvar Viking med kendingsbogstaverne SE-DOM taxiede hen til bane 22R i Københavns Lufthavn med henblik på en ordinær ruteflyvning til Bergen.

Få minutter efter, da DC-9’eren med 105 passagerer og fem besætningsmedlemmer var oppe i 500 fods højde, splintredes højre motor pludselig. Havariet var så voldsomt, at flere motordele slap løs og i høj fart ramte flykroppen lige uden for trykkabinen. Det lykkedes dog kort efter at nødlande flyet med alle ombord i god behold.

Information har tidligere i artikelserien ’Hård Landing’ beskrevet, hvordan netop den havarerede motor i månedsvis havde haft for højt olieforbrug, som SAS’ mekanikere i flere omgange forgæves havde forsøgt at finde grunden til.

Kritik af SAS

Netop her påviser HCL-rapporten, hvad der kun kan forstås som fejl og forsømmelser i SAS’ interne sikkerhedssystem:

»Såfremt fejlsøgningen ikke leder til fund af fejl, men olieforbruget fortsat er højt, angiver forskrifterne, at motoren demonteres luftfartøjet, og der udføres inspektioner til årsagen for olieforbruget er klarlagt.«

Men SAS fulgte ikke disse forskrifter:

»Betydningen af det forhøjede olieforbrug, relateret til den aktuelle motors interne tilstand, blev ikke erkendt af operatøren, hvorfor fejlsøgningen ikke blev yderligere intensiveret,« fastslår HCL-rapporten.

Derfor lyder HCL’s dom over SAS’ sikkerhedssystemer:

»Det er Havarikommissionens vurdering, at fejlsøgning på et tidligere tidspunkt skulle have ledt til erkendelse af, at motorens tilstand var kritisk og således være udvidet til demontering og adskillelse af motoren.«

SAS reagerede heller ikke, da tre forskellige besætninger på Bodvar Viking i ugerne op til havariet rapporterede, at en særlig advarselslampe i cockpittet blev tændt. Ej heller, da man i løbet af knap halvanden måned var nødt til at skifte motoroliefiltret fem gange.

SAS ændrede heller ikke procedurer, da endnu en besætning i marts rapporterede, at højre motors olietemperatur var en del højere end venstre motors. Rapporten understreger dog, at SAS ikke dermed har overtrådt nogle såkaldte luftdygtighedsdirektiver, dvs. påbud fra myndighederne.

Ledninger flået itu

Som flyoperatør havde og har SAS imidlertid ifølge de internationale regler også et selvstændigt ansvar for, at deres luftflåde altid er luftdygtig. I den forbindelse anfører HCL-rapporten, at SAS havde planlagt en »gradvis« gennemførelse af en såkaldt ’Alert Service Bulletin’, dvs. en særlig vigtig forskrift fra motorfabrikanten.

Anbefalingen betonede nødvendigheden af at udskifte en bestemt pakning inde i jetmotoren, som kunne have stoppet den olielækage, som det forhøjede olieforbrug indikerede.

For Bodvar Viking skete denne gradvise gennemførelse ikke tids nok til at forhindre havariet, der meget let kunne være endt i en regulær katastrofe.

Ikke mindst fordi de løsrevne motorstykker, der ramte flykroppen, fik ødelagt 61 ledninger og dermed påvirkede 20 systemer i DC-9’eren, bl.a. kunne piloterne i cockpittet ikke aflæse, hvorfor højre motor pludselig stoppede.

»Ligeledes forelå den mulighed, at brandslukningsudstyret i tilfælde af brand ikke ville have fungeret«, skriver HCL-rapporten.

SAS har ikke ønsket at kommentere rapporten over for Information.

I ugerne efter havariet forsøgte SAS at hindre HCL’s uvildige undersøgelse. Som en direkte udløber blev daværende overhavariinspektør Jørn Madsen fyret af Trafikministeriet for »samarbejdsproblemer«.

Følg disse emner på mail

Vores abonnenter kalder os kritisk,
seriøs og troværdig.

Få ubegrænset adgang med et digitalt abonnement.
Prøv en måned gratis.

Prøv nu

Er du abonnent? Log ind her