'Det offentlige sygehusvæsen har spillet fallit'

I Danmark betaler vi meget i skat, og til gengæld kan vi alle sammen komme gratis på hospitalet, hvis vores ben går i stykker, eller vi får en diskusprolaps. Sådan plejer det i hvert fald at være, og det er det sådan set også stadigvæk. Men de senere år er det blevet lidt mere kompliceret. Vi betaler stadig meget i skat, men nu er rigtig mange af vores arbejdsgivere desuden begyndt at betale et forsikringsselskab for, at vi kan komme hurtigere på hospitalet. Siden regeringen i 2002 gjorde det muligt for virksomheder at trække private sundhedsforsikringer til medarbejderne fra i skat, er der sket en voldsom stigning i antallet af danskere, som kan stryge uden om de offentlige køer og direkte på privathospital. Forsikringerne er populære som frynsegoder i kampen om arbejdskraften, og desuden gælder skattefradraget kun, hvis alle medarbejdere i en virksomhed er omfattet.

Derfor vurderer branchefolk, at op mod 700.000 danskere vil have en privat sundhedsforsikring, inden året er omme. Det er mere end 14 gange så mange som i 2001, tallene er stigende, og godt 90 procent af forsikringerne er betalt af arbejdspladsen. Nå ja, og så af alle os andre. Ifølge sundhedsøkonom Kjeld Møller Pedersen fra Syddansk Universitet er prisen for skattefradraget "300-400 millioner kroner, alt efter hvordan man regner det ud".

Træt af det offentlige

Ordningen er en gave til privathospitalerne, som behandler de sundhedsforsikrede - tag nu Kysthospitalet i Skodsborg, hvor man har skiftet 200 knæ og hofter siden etableringen for et år siden. Her er cirka en tredjedel af operationerne betalt af en privat sundhedsforsikring.

Indenfor på strandvejsadressen er duften af rent hospital umiskendelig, og ejer og lægelig direktør Klaus Harager er i den samme type tillidsvækkende kirurg-uniform, som kendes fra det offentlige - hvid t-shirt uden dikkedarer, hvide bukser og klassiske hvide træsko uden hælkappe.

Men så hører lighederne også op - her ligger patienterne på enestue med eget badeværelse, og hver dag bliver der leveret fire retter mad med fri vin fra restauranten Frederik og Louise i det nærliggende kurcenter Skodsborg.

Inden Klaus Harager startede som selvstændig hospitalsdrivende for et år siden, lavede han det samme for det offentlige, som han gør nu. Men han blev træt af ikke at kunne levere varen på en afdeling med lange ventetider på operationer:

"At sidde der dagligt og tale med stærkt forpinte mennesker uden at kunne give dem det, jeg gerne ville give dem - det var meget utilfredsstillende," siger han.

"I et perfekt land, hvor det offentlige virker, ville der slet ikke være et marked for privathospitaler overhovedet," pointerer han. Men han mener, det offentlige har spillet fallit, og er enig med de mange økonomer, som har regnet sig frem til, at vi ikke kan fortsætte med at drive sundhedsvæsen, som vi gør det nu. Der bliver hele tiden opfundet nye, dyre behandlingsformer og nye, dyre typer medicin. Derfor, lyder analysen, kan vi på et tidspunkt ikke længere opretholde det såkaldt universelle system, hvor alle - rig som fattig - har lige adgang til alle de offentlige behandlinger.

"Jeg er ked af det, men der er bare ikke penge nok," siger Klaus Harager.

"Hvis sundhedssystemet skal reddes, må man lave private sundhedsforsikringer - og nu har man så startet med de her arbejdsgiverbetalte ordninger, som 600.000 har," siger han.

"Det er jo smart gjort, fordi det er gjort under et dække, så man ikke har skullet diskutere a- og b-hold. Der er ikke meldt ud, at det er det, det drejer sig om," siger Klaus Harager, som efterlyser mere klar og ærlig tale fra politikerne.

Velfærd for de fattige?

Professor Niels Ploug, forskningschef på Socialforskningsinstituttet, understreger ligeledes, at den delvise privatisering af sundhedsvæsenet er gået i gang, uden at der har været en offentlig debat: Ingen politikere har meldt ud, at nu vil man sørge for, at en del af behandlingerne bliver finansieret og udført uden for det offentlige skatte- og sundhedssystem.

"Når folk tager imod en lønpakke med en privat sundhedsforsikring, tror jeg ikke, de gør sig overvejelser om, at nu er de imod det universelle sundhedssystem. Danskerne er generelt glade for det universelle sundhedssystem. Derfor bliver den udfordring eller underminering af systemet, som det her kan være, sluset ind ad bagvejen," siger Niels Ploug.

Det er selvfølgelig et legitimt politisk valg at indrette sundhedssystemet, så private sundhedsforsikringer bliver mere udbredte, understreger Niels Ploug - men så skal politikerne også sige det højt:

"Det er utrolig vigtigt at få det ud i det åbne og diskutere konsekvenserne af det," siger han.

Ifølge Niels Ploug kan det have uheldige følger, hvis man indretter systemet, så de bedst stillede kan blive behandlet privat, mens resten bliver behandlet af det offentlige.

Inden for den såkaldte komparative velfærdsstatsforskning, den hvor man sammenligner forskellige typer velfærdsstater, taler man ofte om, at welfare for the poor is poor welfare - velfærd til de fattige er dårlig velfærd.

"Et af hovedresultaterne af den komparative velfærdsstatsforskning er, at man får den bedste kvalitet for alle, hvis alle er omfattet af systemet. Det siger næsten sig selv, men betyder, at hvis man har de mere ressourcestærke - og det er ofte dem, der er i job - inde og stille krav til systemet, kommer det også de mindre ressourcestærke til gavn og glæde. Hvis de private sundhedsforsikringer betyder, at der kommer en genvej uden om det offentlige, får man et vigtigt segment af befolkningen, som i faldende grad vil bekymre sig om kvaliteten i det offentlige sundhedssystem. Om det rent faktisk vil ske herhjemme, ved man jo ikke, men det er, hvad forskningen forudser."

Koldt vand i blodet

Men inden man ser den slags spøgelser, skal man lige slå koldt vand i blodet, mener professor og sundhedsøkonom Kjeld Møller Pedersen, Syddansk Universitet. Han gør opmærksom på, at 2,5 millioner danskere allerede via Sygesikringen Danmark har valgt at betale ekstra for at have et mere fintmasket sikkerhedsnet under eget helbred, end det offentlige kan levere. Og af de 2,5 millioner har den halve million en type forsikring, der i lighed med de arbejdsgiverbetalte forsikringer giver adgang til at blive opereret på et privathospital. Medlemmerne af Danmark skal dog selv betale mellem en tredjedel og halvdelen af operationens pris, mens de arbejdsgiverbetalte forsikringer dækker det hele. Men der er ingen grund til at tro, at vores sundhedssystem er ved at blive ændret i sin grundsubstans:

"Jeg kan ikke i min vildeste fantasi forestille mig, at man skal se disse frivillige, private forsikringer som et alternativ til den generelle skattebetaling. I bedste fald er det et supplement," siger Kjeld Møller Pedersen.

"Man siger, at nogen kommer foran i køen. Jo, men når de gør det ved at tage på privathospital, er jeg bare nødt til at sige, at så er der nogle andre, som kommer længere frem i den offentlige kø," understreger han.

Til det argument siger professor Niels Ploug fra Socialforskningsinstituttet:

"Det gælder kun, hvis du får en stigning i sundhedspersonalet, som modsvarer efterspørgslen. Hvis det er et spil om samme personale, og de private kan give bedre løn og arbejdsvilkår, vil personalet fra det offentlige i en eller anden udstrækning søge over i det private."

Og det er netop, hvad der sker mange steder med den aktuelle personalemangel - for eksempel er der flere steder opstået mangel på anæstesilæger og anæstesisygeplejersker - dem, der sørger for, at bedøvelsen ved en operation går rigtigt til. De er en akilleshæl, fordi det grundlæggende er den samme type personale, som hjælper ved alle typer operationer - og derfor er de også eftertragtede i det private. Man kan altså i yderste konsekvens blive nødt til at udskyde kræftoperationer i det offentlige, selv om kræftkirurgen står klar med kniven, fordi det nødvendige anæstesipersonale bliver bedre betalt for at være med til at skifte knæ på privathospitalerne. Det er et tænkt eksempel, men ledende overlæge Jørgen Dahl, Anæstesiafdelingen på Glostrup Hospital, har mærket personalemanglen - senest har afdelingen hen over sommeren måttet skære ned på aktiviteterne:

"Konkret foregår det helst på den måde, at vi aftaler med kirurgerne, at vi har en periode, hvor vi ikke kan bedøve så mange, som vi har aftalt. Så må kirurgerne fortælle patienterne, at nu må vi skyde deres operationer. Vi prøver altid at være systematiske, så det ikke bliver gjort fra den ene dag til den anden," siger han.

Proletariseringen af lægerne

De private sundhedsforsikringer sætter yderligere fart i en udvikling, som er til gavn for privathospitalerne og dermed trækker personale væk fra det offentlige. Ventetidsgarantierne, som betyder, at man kan komme på privathospital, hvis ikke det offentlige kan tilbyde behandling inden for to måneder, genererer også meget omsætning. På kysthospitalet i Skodsborg er det som nævnt en tredjedel af patienterne, som får operationerne betalt af fradragsberettigede, private sundhedsforsikringer, mens yderligere en tredjedel af patienterne kommer via den offentlige ventetidsgaranti.

To tredjedele af Kysthospitalets patienter bliver altså sendt til privathospitalet takket være sundhedspolitiske greb foretaget af den nuværende regering, mens den sidste tredjedel betaler af egen lomme. På privathospitalet Hamlet, som med 6.000 årlige operationer er Danmarks største, er fordelingen den samme, og begge steder vurderer man, at billedet er generelt for branchen.

Både de private forsikringer og de korte ventetidsgarantier bekymrer Søren Laurberg, professor i mave-tarmkirurgi ved Århus Universitetshospital.

"Hele mit liv har jeg været vant til, at man behandlede folk efter, hvad de fejlede, og efter sværhedsgraden. Der var ikke nogen, som kom først i køen, fordi de havde en forsikring," siger han.

"Jeg bryder mig slet ikke om de private forsikringer - når det gælder sygdom, er det som samfund en gevinst, at vi er nogenlunde lige."

Søren Laurberg pointerer, at politikerne med de korte ventetidsgarantier og fradragsberettigede private sundhedsforsikringer gør det "ekstremt lukrativt" for især kirurger at arbejde i det private, fordi der er personalemangel. Det får mange til at bijobbe på privathospitaler i aftentimerne og i weekenden:

"Hvis man får masser af bibeskæftigelse i et andet system, flytter man fokus. Der sker en proletarisering. Folk kommer selvfølgelig og passer deres arbejde og gør det godt, men vi har haft en livslang tradition for, at det at være kirurg blev opfattet som en livsstil, ikke et arbejde. Folk kom hver dag, og hvis patienterne var meget syge, blev de her og arbejdede længere. Og man har måske ikke lige altid ført overarbejdssedler," siger han.

En af de mere mærkværdige effekter af lægernes bijobberi og ventetidsgarantierne har Hanne Revsbæk fra Hadsund oplevet. Hun fik den 28. marts foretaget en yderst vellykket gastrisk bypass-operation, en appetitdæmpende sammensnøring af mavesækken, og har siden tabt 32,5 kilo. Det er en type operation, som udføres meget få steder i landet, og Ålborg Sygehus måtte på grund af ventetidsgarantien henvise hende til privathospitalet Mølholm i Vejle, hvor ventetiden var langt kortere. Her stod den selv samme kirurg, som udfører operationerne i Ålborg, klar til at operere Hanne Revsbæk. Servicen og operationen er hun yderst tilfreds med, men: "Det virker bare lidt dumt," siger hun.

Ikke desto mindre er lægernes bijobberi generelt set en fordel, mener sundhedsøkonom Kjeld Møller Pedersen, Syddansk Universitet:

"Nogle taler ud fra en forestilling om, at hvis de samme læger ville arbejde over, ville det være muligt at flytte privathospitalernes opgaver over i det offentlige. Men der er ikke penge til overarbejde i det offentlige. Det faktum, at nogle læger vil tage arbejde på privathospitaler øger jo arbejdsudbuddet," siger han.

Men det stigende antal privathospitaler og deres store lønningsposer bekymrer mave- tarmkirurg Søren Laurberg af flere årsager:

"Generelt set har det inden for kirurgien været de bedste, der var i det offentlige. Men man kan frygte, at hvis det tager til med disse gigantiske lønforskelle, vil det ende som i det amerikanske system, hvor alle de gode sidder i det private," siger han og tilføjer:

"Man hører jo rundt omkring, at dygtige kolleger forlader os. Det ulmer i den retning i det offentlige."

Privathospitalerne har desuden en tendens til at udvælge de typer behandling, som er mest rentable efter det såkaldte DRG-takst-system, som behandlingerne afregnes efter - og så lade det offentlige om resten, mener Søren Laurberg.

Ifølge professor Niels Ploug, Socialforskningsinstituttet, er konkurrencen yderligere skæv, fordi privathospitalerne hverken skal have et beredskab til akutte patienter, som for eksempel har været ude for et trafikuheld, eller skal være med til at uddanne nye læger og sygeplejersker:

"Privatklinikkerne er det, man med et fint fagudtryk kalder freeriders. De har ikke bidraget økonomisk eller mandskabsmæssigt til udviklingen af behandlingerne, men tjener på at udføre dem. Man risikerer at få et sundhedsvæsen i Danmark, som minder om det amerikanske."

Amerikanerne har både et offentligt, skattefinansieret system og et privat, som er finansieret af sundhedsforsikringer. Samlet er prisen for hele systemet, målt som andel af bruttonationalproduktet, omtrent det dobbelte af det danske, pointerer Niels Ploug.

Privat praktik

"Det er en fuldstændig berettiget kritik," siger Klaus Harager fra Kysthospitalet til beskyldningen om, at privathospitalerne kører på en fribillet.

"Aktuelt og faktuelt er det sådan. Det er ikke fordi, vi ikke vil, men sådan er det danske sundhedssystem nu engang strikket sammen," siger han.

"Læger og sygeplejersker under uddannelse kunne sagtens komme i praktikophold i det private. Det er ikke fordi, der ligger en modvilje, det er bare ikke sat i system."

Men trods kritikken fra sin kirurgkollega Søren Laurberg i det offentlige, synes Klaus Harager ikke, at han ved at arbejde i det private, hvor nogen har købt sig foran i køen, bryder princippet om, at det altid er den mest syge, der skal behandles først.

"Jeg ser ikke den store mening i den rækkefølge. Jeg har aflagt et lægeløfte, hvor der står, at jeg skal behandle patienter. Og jeg har netop fravalgt et system, hvor jeg ikke kunne opfylde det. Det kan ikke være den enkelte læges opgave at definere en sundhedspolitik."

På sit privathospital kan Klaus Harager koncentrere sig om at give den bedst mulige behandling til de patienter, der kommer, uanset om de selv, deres sundhedsforsikring eller det offentlige betaler regningen. Alle får samme behandling, selv om forsikringsselskaberne rundt regnet får lov at betale 10.000 kroner mere pr. operation end det offentlige, understreger han.

Og behandlingen er god, hvis man skal tro 69-årige Anne-Lise Petersen, som ligger med en nyudskiftet hofte og kommer sig på en af Kysthospitalets enkeltsengsstuer. Hun er her i kraft af ventetidsgarantien og er en yderst rutineret patient - det er hendes sjette hofteoperation siden 1990.

"Hele hospitalet her er gennemsyret af respekt for den enkelte person. De banker på døren, inden de kommer ind, og man bliver betragtet som et individ. Man er ikke bare nummer tre på listen," siger hun. Også småting som at skrive journaler går meget mere glidende her end i det offentlige, siger Anne-Lise Petersen: "Det bliver gjort med noter på en blok med det samme, ikke alle de blanketter som i det offentlige."

"Jeg tror, man kommer sig dobbelt så hurtigt, når man får så god behandling og mad," siger den jurauddannede tidligere bankdame og konsulent. Hun har følgende at sige om det system, der har sendt hende til Kysthospitalet:

"Jeg ville helst have det store offentlige system. Men det private er udmærket som en magtfaktor, der kan komme ind og lægge pres på, så de kan stramme ballerne i det offentlige. De skulle have nogle flere DJØF'ere ligesom mig!"