Vi poster penge i sundhedsvæsenet, men står alligevel med nedbrudte ansatte og voksende ventelister

»Jeg synes bare, det er så presset. Og jeg kan snart ikke holde til mere,« snøfter Line Schnoor. Hun kigger ned i jorden. Tørrer tårerne væk fra øjnene bag sine hornbriller. Man kan lige ane hendes hvide kittel.

Den 24-årige sygeplejerske har haft vagter på intensivafdelingen på Aarhus Universitetshospital i juledagene 2020, da antallet af coronapatienter nærmer sig pandemiens toppunkt. I en videodagbog for DR fortæller hun om sin hektiske hverdag. Om overarbejde, skippede frokostpauser, for lidt tid til patienterne.

Line Schnoor er langtfra alene med sin bekymrende fortælling fra hospitalsgangene. De seneste år har der været utallige mediehistorier om udmattede medarbejdere og utrygge patienter i det sundhedsvæsen, der ellers udgør en bærende søjle i vores velfærdssamfund.

Der var jordemødre, som brød grædende sammen, da Arbejdstilsynet var forbi Herlev Hospital i 2020. Lægernes frustrationer over det milliarddyre it-system Sundhedsplatformen. Og senest sommerens sygeplejestrejke, der har ført til pukler af aflyste operationer og stor personalemangel. 

Som udenforstående er man næsten efterladt med indtrykket af et sundhedsvæsen tæt på kollaps. Og flere læger og sygeplejersker har advaret om det samme.

»Sundhedsvæsenet knækker officielt lige om lidt. Vi har ikke længere bemanding til at passe de patienter, der kommer,« fortalte hjertelæge Camilla Fjord Thomsen eksempelvis til TV 2/Lorry i efteråret.

Coronapandemien har selvfølgelig været en skærpende omstændighed. I snart to år har sygehusene skullet behandle hundredvis af ekstrakrævende patienter. Det har skabt metaltræthed og kostet overskud. Men hvordan har 500-1.000 flere indlagte på landsplan været tæt på at vælte læsset?

Det danske sundhedsvæsen er et resultat af hundreder af års politiske beslutninger og prioriteringer. Fra sygekasser i 1800-tallet til supersygehuse efter årtusindskiftet.

Spørgsmålet er, hvordan det kom så vidt, at sundhedspersonalet bryder grædende sammen på arbejdet, og patienter må vente op til et år på en ny hofte. Og hvorvidt det overhovedet er udtryk for et system i krise – eller om det også handler om, at vi er nødt til at ændre vores forventninger til statens rolle, når vi bliver syge?

Barberuddannede kirurger

Konturerne af det sundhedssystem, vi kender i dag, blev tegnet med oplysningstidens indtog i midten af 1700-tallet, hvor staten for alvor begyndte at interessere sig for befolkningens sundhed. Enkelte små sygehuse blev oprettet til dem, der ikke havde råd til behandling i hjemmet, og staten ansatte barberuddannede (!) distriktskirurger, der fik til opgave at operere de fattigste syge.

I løbet af 1800-tallet blev sundhedsvæsenet udbygget, der blev ansat jordemødre og indført koppevaccinationer. Og fra omkring 1870 oprettede man de første sygekasser, som skulle sikre lægehjælp. Tænk en slags a-kasser for sundhed. De blev først 100 år senere, i 1973, afløst af den offentlige sygesikring.

Sygehusene, hvis antal steg stødt fra midten af 1800-tallet, var indtil 1930’erne hver især hjemsted for vidt forskellige sygdomme. Her var få læger ansat, som behandlede patienterne for alle de lidelser, de måtte være ramt af. Den gennemsnitlige indlæggelsestid var en hel måned.

Siden da har den blodrøde, om man vil, tråd i sundhedsvæsenets udvikling været »centralisering og specialisering«, fortæller Signild Vallgårda, som er sundhedshistoriker og professor på Københavns Universitet.

Sideløbende med kommunalreformerne i 1970 og 2007, som begge reducerede antallet af kommuner og amter – der i 2007 blev til regioner – er hospitalerne blevet færre og større. Små landsbyhospitaler har måttet vige for store sygehuse, hvor dyrt teknologisk udstyr og højt specialiserede læger blev samlet.

’Sygehusslagteren’

I sin tid som socialdemokratisk amtsborgmester i Viborg tilbage i 90’erne og 00’erne, hvor centraliseringen for alvor tog fat, fik Bent Hansen tilnavnet ’sygehusslagteren’.

Mere end halvdelen af Mors’ indbyggere, 11-12.000 mennesker i alt, dannede hånd i hånd kreds om det lokale sygehus, da man første gang talte om at lukke det, husker han. Og da snakken gik på at nedlægge funktioner på hospitalet i Skive, faldt Socialdemokratiets vælgeropbakning i byen fra godt 40 til 15 procent.

»Jeg lover dig for, at jeg blev upopulær,« fortæller Bent Hansen, som senere blev formand for Danske Regioner, hvor han sad i knap et årti frem til 2018. Dansk sundhedspolitiks grand old man, kan man vel næsten kalde ham. 

»Alle sygehuslukninger medførte store protester og jagtede politikere. De små hospitaler var jo gode arbejdspladser og skabte tryghed i lokalsamfundet,« siger han.

Trods den massive folkelige modstand fortryder Bent Hansen ikke at have spillet så aktiv en rolle i centraliseringen af vores sundhedsvæsen. Tværtimod. Det var helt nødvendigt, mener han, ikke mindst for patienterne. Han tøver ikke med at kalde udviklingen »en lille revolution«.

Et eksempel fra Viborg Amt, som han selv havde borgmesteransvaret for, illustrerer meget godt hans pointe. Da Bent Hansen tiltrådte i 1990, opererede man for brystkræft fem forskellige steder i amtet. Efter fem år var 50 procent af de ramte kvinder døde. Da amtet blev nedlagt i 2006, blev operationen udført ét sted. På det tidspunkt var det blot ti procent, som ikke overlevede fem år efter operationen. Det handlede selvfølgelig om, at kræftbehandlingen blev bedre, men også om, at »øvelse gør mester«, som Bent Hansen udtrykker det.

»Derfor stiger kvaliteten, når lægerne ser nok af den samme patienttype til at blive bedre til at behandle dem,« siger han.

Og da Venstre-mændene Anders Fogh og Lars Løkke foran en valgkampsbus på Skejby Sygehus under valgkampen i 2007 præsenterede ideen om nye supersygehuse, der skulle erstatte godt halvdelen af alle danske sygehusafsnit, accelererede centraliseringen yderligere.

Professor i sundhedsøkonomi ved Syddansk Universitet Kjeld Møller Pedersen har fulgt sundhedsvæsenet i knap et halvt århundrede, eller »siden ruder konge var knægt«, som han selv siger. For ham er supersygehusene »utvivlsomt« den mest afgørende beslutning, hvis man vil forstå, hvorfor sundhedsvæsenet ser ud, som det gør i dag. Og det skyldes altså ikke kun, at han selv sad med i det udvalg, som rådgav regeringen om emnet fra 2007-13, understreger han.

»Supersygehusene har løftet både sundhedsvæsenets bygninger og behandlingsstandard, og de er ikke engang alle sammen færdige. Her kan man samle patienter, specialer og det nyeste teknologiske udstyr, og så følger det dygtige personale med,« siger han.

Kjeld Møller Pedersen har en vittighed, han godt kan lide at fortælle, når han skal illustrere den pointe. 

»Jeg plejer at sige, at før i tiden kunne der samles mange underskrifter mod at nedlægge det lokale sygehus. Men mange af dem, som skrev under, vedlagde samtidigt et brev, hvor de bad om at blive kørt til et større sygehus uden for byen, hvis de selv skulle blive syge.«

En kulturændring

Da 54-årige sygeplejerske Berit Byg som nyuddannet i 1994 fik sit første job på det lille lokale Brovst Sygehus i Nordjylland husker hun, hvordan patienterne var en »pærevælling« af trafikuheld, barslende kvinder og dødeligt syge ældre.

»Jeg blev kastet rundt mellem alle patienttyper og vidste lidt om en masse, men der var ikke noget, jeg var enormt god til,« fortæller hun.

Siden skiftede Berit Byg til det mellemstore Farsø Sygehus, hvor hun havde de bedste år i sit arbejdsliv. Alle kendte hinanden, ledelsen var tæt på, og der var tid til den pleje og det nærvær, som var grunden til, at hun oprindeligt havde valgt sygeplejefaget.

Men sådan er det ikke længere.

For Berit Byg har den mest definerende udvikling i hendes knap tre årtier som sygeplejerske været »kulturændringen«. Hun skal eksempelvis dokumentere langt mere i dag end engang. Da hun stoppede på Farsø Sygehus i 2016, talte hun sammen, hvor mange steder hun og hendes kolleger skulle registrere noget, når en ny patient kom ind på operationsstuen.

»Seks steder i alt, på papir, virtuelt og i operationsjournaler. For én patient!«

Og så er der »produktivitetstankegangen«. Berit Byg oplever, at succeskriteriet er at få så mange patienter gennem systemet som muligt, frem for en interesse for den enkelte patient og tid og plads til de »skæve eksistenser«.

»Hvor hurtigt kan vi komme i gang, før kirurgen sætter kniv i patienten? Den slags fylder. Det er jo godt, at ventelisterne bliver kortere, men jeg har svært ved at finde plads til min faglighed i ræset,« siger hun.

Efter et par års pause fra sygeplejefaget som sundhedsfaglig konsulent i Muskelsvindfonden, vendte Berit Byg i 2021 tilbage til hospitalsgangen. Denne gang inden for ældremedicin på Aalborg Universitetshospital, hvor hun håbede, der var bedre tid til pleje og omsorg.

»Men vi har alt for travlt, for få ressourcer, og en forfærdelig mangel på sygeplejersker. Mængden af opgaver stresser, for der er skåret ind til benet, så jeg også skal løse en masse administrative opgaver. Det tager fokus fra det, jeg tillægger værdi,« siger hun.

Dansk Sygeplejeråd har i mange år advaret om, at der i 2025 vil mangle 6.000 sygeplejersker. I dag mangler 5.000 af dem allerede. Og ifølge Berit Byg er det nogle af de »allerdygtigste«, hun oplever søger andre veje. 

Når supersygehuset i Aalborg åbner i anden halvdel af 2023, kommer Berit Byg heller ikke til at flytte med. Det er hun sikker på.

»Hvordan skal vi lave ordentlig sygepleje i de her nye store produktionsorienterede mastodonter?«

Sundhedsøkonomernes og sygeplejerskens forskellige syn på sygehusvæsenets udvikling viser, hvor svært det er at afgøre dets tilstand. For hvad er succeskriteriet? Effektive behandlinger i verdensklasse eller et personale, som kan se sig selv og sin faglighed i den nye virkelighed?

Markedsliggørelse af omsorg

Det danske sygehusvæsen har siden 1999 været underlagt et årligt krav om at foretage flere behandlinger for de samme midler. Indtil 2006 lød produktivitetskravet på 1,5 procent årligt, og herefter steg det til to procent.

Kravet har mødt store protester fra sundhedspersonale som Berit Byg og ophørte i 2018. Men spørger man Kjeld Møller Pedersen, var det rimeligt. Det indebar ikke nødvendigvis, at de ansatte skulle løbe hurtigere, understreger han, men kunne også realiseres ved at udnytte ny medicin og behandlingsmetoder mere effektivt.

»Er der noget galt med det? Det har betydet, at ventelisterne mange steder er forkortet,« siger han.

Også professor i sundhedsøkonomi ved VIVE Jakob Kjellberg afviser, at produktivitetskravet i sig selv skulle være problematisk for vores sundhedsvæsen.

»Men fik man det bredt for meget ud? Ja, Det giver ikke lige så meget mening at forkorte et indlæggelsesforløb for en førstegangsfødende som for en knæopereret, der har gavn af at komme hjem og i gang med at bevæge sig. De nuancer forsvandt lidt,« siger han.

Produktivitetskravet var en del af det New Public Management-regime, som det danske sygehusvæsen de seneste 30 år har været styret efter med djøf’ere for bordenden, behandlingsgaranti og mere konkurrence fra private sygehuse. ’New Public Management’ er et yndlingsskældsord for meget sygehuspersonale, en markedsliggørelse af omsorg. Men ifølge Jakob Kjellberg er det også lidt blevet »en prygelknabe«.

»Der var også brug for konkurrence og en professionalisering af ledelsen i takt med, at hospitalerne blev større. Sundhedsvæsenet er alt for vigtigt til bare at overlade det til læger,« siger han.

Historisk mange sundhedskroner

Det paradoksale er, at trods produktivitetskrav og stressede medarbejdere, så får det danske sundhedsvæsen i dag tilført flere midler end nogensinde før. 

Fra 2000 til 2017 er de offentlige sundhedsudgifter steget med 46 procent i faste priser, altså renset for inflation. Og sundhedsudgifterne per indbygger er øget med 35 procent i samme periode, viser tal fra Danmarks Statistik. Væksten har dog været stagnerende siden 2010, målt i forhold til demografi og generel velfærdsfremgang. 

Samtidigt er fuldtidsbeskæftigelsen fra 2008 til 2017 steget med 18.000 personer. I dag arbejder omkring hver fjerde offentligt ansatte i det offentlige sundhedsvæsen – og her er de praktiserende læger ikke engang talt med.

Det er derfor, at sundhedshistoriker Signild Vallgårda bliver »så provokeret«, når den offentlige debat kommer til at handle om et udhulet dansk sundhedssystem.

»Jeg er forsker, så jeg reagerer på forkerte udsagn. Og myten om et økonomisk underprioriteret sundhedsvæsen risikerer at bidrage til en skæv prioritering. Når vi bruger penge på sundhed, er det jo på bekostning af områder som daginstitutioner og folkeskolen,« siger hun.

Men nogle sundhedsområder har været forbigået, understreger Signild Vallgårda. Der er eksempelvis nedlagt langt flere sengepladser i psykiatrien end for fysiske sygdomme. Og en rapport fra Etisk Råd konkluderede i 2018, at der er stor forskelsbehandling mellem sygdomme herhjemme. 

»Kræft har en særstatus. Det er en modbydelig sygdom, så man kan godt forstå, at den er blevet opprioriteret. Men jeg mener, det er sket på bekostning af ’lavstatussygdomme’ som KOL og psykiske lidelser,« siger Signild Vallgårda.

Sundhed har særstatus

Når det måske kan være svært at få øje på, hvor de ekstra sundhedsmilliarder bliver af, handler det blandt andet om, at behandlingsmulighederne er blevet så meget bedre. Kræftsyge har aldrig haft bedre overlevelseschancer. Prognoserne for hjertesyge er historisk gode.

Men den nye teknologi og medicin og de langstrakte behandlingsforløb er ofte dyrere, fortæller Kjeld Møller Pedersen.

»På den måde er det nærmest blevet en naturlov, at sundhedsudgifterne må stige,« siger han.

Og så er der demografien. I 2030 vil der være en halv million flere danskere over 65 år. Med alderen følger behovet for sygehushjælp. En borger, der har passeret de 70, bruger i gennemsnit sygehusvæsenets ydelser dobbelt så meget som en i 50’erne. Det skyldes blandt andet flere kroniske sygdomme, som omkring en tredjedel af befolkningen i dag lever med.

De stadigt flere ældre får også glæde af de bedre behandlingsmuligheder. Eksempelvis steg antallet af hjerteklapoperationer for danskere over 65 år med 44 procent fra 2007 til 2015, og udviklingen var tilsvarende for ældres hofte- og knæoperationer. Det giver livskvalitet. Men det koster.

Og med de mange nye muligheder følger befolkningens forventninger. Det er mindre håndgribeligt end udgifter og demografi, men en udfordring, der går igen, når man læser rapporter om det danske sundhedsvæsens tilstand.

Den generelle velstand stiger, internettet har givet os mulighed for indsigt i alverdens tilgængelige behandlinger, der bliver bedre og sikrere og tilmed er gratis, i hvert fald for os. Derfor skal den potentielle helbredsgevinst ikke være særlig stor, før vi takker ja.

»Vi hører ofte udsagn a la ’nu har jeg betalt skat hele mit liv, hvorfor skal jeg så vente to måneder på en ny hofte?’. Jeg mener ikke, det er rimeligt, men det skaber forventninger,« siger Kjeld Møller Pedersen.

Jakob Kjellberg oplever, at sundhedsvæsenet har en særstatus i forhold til, hvad vi som borgere forventer af staten.

»Forestillingen om, at der ikke er grænser for, hvad sundhedsvæsenet kan tilbyde os, er underlig. Der er jo ingen forventning om at blive indlogeret på en strandvejsvilla, hvis man er boligløs,« siger han.

Svære debatter

Helle Thorning-Schmidt fik langet et dyrt vælgerløfte ud til de mange tusinde seere, da hun i valgkampen i 2015 debatterede sundhed med Lars Løkke Rasmussen i en tv-duel på TV 2. Her garanterede hun, at det offentlige ville betale medicinudgifter. Uanset prisen.

»Jeg kan ikke forestille mig en situation, hvor vi skal til at prioritere. Borgerne forventer verdensklasse, når de møder det danske sundhedsvæsen.«

Lars Løkke Rasmussen, der som bekendt endte med at genvinde statsministerposten, gav hende ret.

»Det er klart, at vi skal finde de penge, der skal til,« forsikrede han.

Men blot to år senere, den 1. januar 2017, blev Medicinrådet etableret af Danske Regioner. Rådets formål er at vurdere, om der er et rimeligt forhold mellem et lægemiddels potentiale og dets omkostninger – altså om det er værd at prioritere. Og i 2021 kom Behandlingsrådet til. Rådet skal sikre, at vi får nok sundhed for pengene i forhold til nye teknologier og indsatser. 

Det er på høje tid, at politikere og befolkning får øjnene op for nødvendigheden af at prioritere i sundhedsvæsenet, mener Kjeld Møller Pedersen. Men diskussionerne er svære. I sidste ende er der jo liv og død på spil.

I Information har vi bragt fortællingen om en otteårig dreng, der ikke længere kan få det dyre lægemiddel Spiranza til sin sjældne muskelsvindsygdom, efter at Medicinrådet har vurderet, at behandlingen ikke er pengene værd.

»Den slags historier går lige i hjertekulen. Men vi er nødt til at kunne håndtere de her dilemmaer, hvis vi vil værne om vores offentlige sundhedssystem,« siger Kjeld Møller Pedersen.

Overlægen Morten Ziebell har med et meget omtalt debatindlæg i Altinget også, ja, genoplivet, debatten, om hvorfor vi ikke længere kan acceptere død i sundhedsvæsenet. Ifølge ham kan de store sundhedsudgifter forklares af, at »døden og sygdom er blevet et problem, der skal løses og bekæmpes«.

»Vi bliver ældre og lever længere i bedre liv, og det er jo fantastisk, men vi udskyder også døden i alle aldre, og det er ikke altid hensigtsmæssigt for den enkelte eller for samfundet,« skriver Morten Ziebell blandt andet.

Også den debat mener Kjeld Møller Pedersen trænger sig på. I bund og grund handler det om noget så essentielt, som hvad vi forstår ved det gode liv.

»Tjener det nogen at behandle intensivt indtil sidste åndedrag er taget? Det spørgsmål er svært at italesætte, men vi skal turde gøre det.«

Optimisme

Sygeplejerske Berit Byg ved ikke, hvor længe hun holder til sit nuværende arbejde. Hun er »meget, meget bekymret« for fremtiden i det danske sundhedsvæsen. Både for personale og patienter.

»Man har slet ikke fra politisk side taget hånd om problemerne. Måske er den linje, hvor man stadig kan redde stumperne, overskredet? Flere og flere søger ud i det private. Personalet brænder sammen. Prøv at følge os sygeplejersker på arbejde en enkelt dag, så vil I forstå problemerne,« siger hun.

Den virkelighed genkender Bent Hansen ikke. Selv om det er godt fire år siden, han stoppede som regionsrådsformand, følger han stadig sundhedsvæsenet tæt. Han kan simpelthen ikke lade være. 

Kvalitetsniveauet har aldrig været højere, rekordmange bliver behandlet, og der er flere læger, sygeplejersker og jordemødre end nogensinde før, lister han op.

»Selvfølgelig er der bump på vejen. Og jeg anerkender, at de hurtigere forløb i dag godt kan opleves som en forringelse for nogle patienter i forhold til tryghed og sikkerhed,« siger han. 

»Men vores sundhedsvæsen er også blevet en kampplads, som bliver udnyttet af faggrupper. Jeg synes, det er ærgerligt, at vi er endt i en situation, hvor vi er så langt fra hinanden i opfattelsen af, hvordan det står til.« 

Heller ikke Jakob Kjellberg »køber præmissen om et dysfunktionelt sundhedsvæsen«.

»Vi har et sygehusvæsen i absolut verdensklasse, men med udfordringer. Noget handler også om oplevelsen. Danmark er eksempelvis et af verdens sikreste lande at føde i, men personalet og mødrene kan jo stadig godt have en dårlig oplevelse, fordi der er travlt,« siger han.

Gråspurve og kanoner

Den gennemgribende centralisering har også haft en bagside, mener han. Der er kommet til at mangle et ’mellemled’ mellem de nye kæmpestore hospitaler og de praktiserende læger, som har det første møde med patienterne. Det betyder, at alt for mange patienter ender på hospitalet, selv om de ikke har brug for den højt specialiserede behandling, som tilbydes her.

»Man kommer til at skyde gråspurve med kanoner,« som Jakob Kjellberg udtrykker det.

»Det er jo ikke, fordi man skal kunne foretage hjertetransplantationer i almen praksis. Men det giver heller ikke mening, at så mange patienter går til kontrol på hospitalet. Især ikke i takt med, at der bliver flere ældre og kronikere. Det er pinedød nødvendigt at få lavet det om. Og vi er kommet for sent i gang,« siger han.

Kjeld Møller Pedersen mener, at corona og sygeplejestrejke »fortegner billedet« og skaber et indtryk af, at sundhedsvæsenet er mere presset, end hvad der reelt er tilfældet. Ser man på behandlingskvalitet og sundhed for pengene ligger Danmark helt i top internationalt, understreger han.

Han anerkender dog, at der er »et betydeligt problem« med den faldende tilslutning til sygeplejefaget, som udgør en »nøglegruppe« på sygehusene. Ligesom der undervejs er blevet taget dårlige beslutninger på sundhedsvæsenets vegne. It-systemet Sundhedsplatformen og 1813 akuttelefonen er to af de mere spektakulære eksempler, som man ifølge Kjeld Møller Pedersen nok burde have undgået.

Men overordnet set er også han positiv på sundhedsvæsenets vegne.

»Jeg er forsigtig optimist. Vi finder løsninger på problemerne og lever i et samfund, hvor man kan forstå at prioritere. Selv om man måske kan få det indtryk i øjeblikket, er jeg ikke nervøs for, at sundhedsvæsenet bryder sammen. Slet ikke.«