Læsetid: 10 min.

Mavefornemmelser er ikke nok til at håndtere tvivl om liv og død

En dag på hjerteafdelingen. Skal man fraråde en 87-årig at spise smør på brøddet? Hvor langt skal man gå i samfundsøkonomiens tjeneste for at overtale en patient til at få pacemaker? Den teknologiske udvikling redder stadigt flere liv, men skaber også tilsvarende flere uløste etiske dilemmaer. Læger og sygeplejersker er ikke i tvivl: Hvis etisk forsvarlige beslutninger skal baseres på andet end mavefornemmelser kræver det ressourcer. Men staten og regionerne siger nej til lokale etiske komiteer
5. oktober 2007

Engang var det Gud, der gav og tog. "Hans tid var kommet", sagde man, eller "det var ikke meningen, at det skulle være". Det siger man ikke længere. I dag redder vi børn helt ned til 24. uge og siger til den 90-årige: "Hvis vi giver dig en pacemaker, og du holder op med at spise smør på morgenbrødet, så kan du leve lidt længere."

I dag har hjertemaskiner, åndedrætsmaskiner og andet teknologisk udstyr assisteret af læger og sygeplejersker nemlig overtaget opgaven som Gud. En af dem er sygeplejerske Gitte Rosenberg.

Klokken er 8.45, og hun er sammen med en studerende i gang med dagens første runde blandt patienterne på hjerteafdelingen på Frederiksberg Hospital. Boing - boing boing lyder det fra tid til anden fra de elektroniske overvågningstavler, når et hjerte slår uregelmæssigt, eller et batteri er ved at være fladt, men ellers ånder alt fred og ro på hjerteafdelingen denne efterårsformiddag.

Dagens første patient er indlagt med "pauser i hjerterytmen", måske fordi han har fået for meget medicin. Han hoster og harker på grund af en lungebetændelse og bliver hjulpet op i siddende stilling. Gitte Rosenberg spørger, hvordan han har det, og om han er interesseret i en samtale med henblik på at få en pacemaker.

"Hvad siger du til det," spørger hun.

"Ja, det vil de jo gerne have," svarer han.

"Hvem er de?"

"Børnene."

"Men hvad vil du?"

"Det ved jeg ikke... kan det hjælpe," spørger han tvivlende.

"Ja, det kan det," svarer Gitte Rosenberg, "f.eks. når hjerterytmen bliver forstyrret, overtager pacemakeren, så du ikke falder og slår dig."

"Nårh, hmm...," siger han - og virker ikke som om, at argumentet gør det store indtryk. De aftaler at tale mere om en pacemaker senere. Indtil videre gælder det om at få fat i en rollator, så han selv kan komme op af sengen og ud at gå.

"Et klassisk dilemma" kalder Gitte Rosenberg det.

"Han er ikke umiddelbart interesseret i en pacemaker, men har han forstået, hvad det er, han fravælger? Patientens funktionsniveau vil blive forringet efter et fald, og han kan få mere behov for hjælp. Og hans livskvalitet vil sandsynligvis blive forringet," siger hun.

Hendes dilemma består i, at hun både skal respektere patientens ønsker, men samtidig sikre sig, at han forstår konsekvenserne af sit valg. Og sidst men ikke mindst har hun som sygeplejerske også et samfundsøkonomisk ansvar, der betyder, at hvis han ikke får en pacemaker og falder og brækker et eller andet eller slår sig alvorligt, næste gang hans hjerte bliver ustabilt, vil det hurtigt gøre ham til en meget dyrere patient for det offentlige, end hvad end pacemaker koster.

Hverdagsetik

I løbet af de 10 år, Gitte Rosenberg har arbejdet på afdelingen, er der kommet et øget fokus på at måle og veje alt i sundhedsvæsenet. Dengang målte man f.eks. ikke kolesteroltal på patienter over 75 år, det gør man i dag.

"Det er et dilemma, at vi måler alt muligt. Man måler kolesteroltallet på en ældre person og siger 'lad være med at spise smør'. Vi glemmer at spørge os selv, hvad vi skal bruge det til," siger Gitte Rosenberg, der peger på, at man jo foretager målingerne for at kunne iværksætte en behandling, men den behandling bliver efter hendes mening alt for ofte iværksat uden, at man har taget stilling til, om det også øger livskvaliteten for en ældre patient at få at vide, at det dejlige smør ikke er det allermest optimale for helbredet.

Det er den slags dagligdags etiske dilemmaer, der er udgangspunktet for den etiske komite, som Frederiksberg Hospital oprettede i 2004. Her drøftes alt fra genoplivning af patienter til, hvordan man klæder patienter af og på, når de på grund af overbelægning ligger på gangene, eller hvordan man har en meget privat samtale med en patient på en fire-sengsstue.

Også Lægeforeningen og Dansk Sygeplejeråd har i flere år arbejdet for at indføre en to-årig forsøgsordning med etiske komiteer på fem udvalgte hospitaler. Men selv om regeringen netop har søsat sin store kvalitetsform, der skal sikre større kvalitet i det offentlige både for personale og brugere af det offentlige system, fik Lægeforeningen og Dansk Sygeplejeråd i august måned i år afslag på at få de etiske komiteer finansieret af regeringen og Danske Regioner - til stor skuffelse for læger og sygeplejersker. Et luftigt begreb som etik har svært ved at finde fodfæste i en debat, der mest af alt handler om behandlingsgarantier.

"Den teknologiske udvikling går jo så rivende stærkt i dag, at vi ikke kan nå at følge helt med i alle de nye tilbud og handlinger, samt hvilke konsekvenser, de har," siger sygeplejerske Edith Mark, der er formand for Sygeplejeetisk Råd: "Vi skal kunne levere varen, og der er stærke patientgrupper som for eksempel kræftpatienterne, som er med til at prioritere ressourcerne - det udmatter personalet - også på det etiske område," siger hun.

Dilemmaer i hverdagen

Overlæge på anæstesiologisk afdeling på Århus Sygehus, Mogens Skadborg, som gennem Lægeforeningens Etiske Udvalg har været med til at arbejde for de etiske kommiteer, er meget skuffet over afslaget, da han mener, at behovet for lokale etiske fora i sundhedsvæsenet er blevet mere presserende de seneste år.

"Det er blevet mere nødvendigt nu, fordi vi er langt mere specialiserede og teknologien render stærkt, men nogle gange kommer ånden ikke med," siger Skadborg, der kan nævne de første 50 eksempler på etiske dilemmaer fra sin egen dagligdag.

"For eksempel hvornår en livsforlængende behandling skal ophøre. Eller f.eks. i dag, hvor jeg har en patient, som burde blive her i et-to døgn mere - måske en uge, fordi han har lungebetændelse, men der er ikke plads, og andre patienter venter. Hvordan skal man prioritere ressourcemæssigt?," siger Mogens Skadborg.

Også filosof Jeanette Knox er skuffet over regeringens afslag. Hun har i mange år forsket og undervist i medicinsk etik og mener, at det er nødvendigt at implementere etisk tænkning på hospitalerne, for at personalet ikke skal arbejde ud fra egne mavefornemmelser.

"Moderne medicinsk praksis stiller et hav af etiske og eksistentielle spørgsmål, som der bliver taget stilling til fra sag til sag på hospitalsgangene. Etikken kan afhænge af, hvem der er på vagt. Etiske refleksioner fungerer ikke i effektivitetens og produktivitetens tempo, men de vil kunne erstatte impulsive beslutninger med kvalificerede beslutninger og dermed skabe større arbejdsglæde og ro i en travl hverdag på hospitalerne. Staten og Danske Regioner har med deres nej til etiske kommiteer ikke alene udvist en manglende forståelse for, hvad etik er, men de har også klart meldt ud om, hvilke værdier de anser for de vigtigste. Vi er et uland med hensyn til etik i vores sundhedsvæsen," siger hun.

"Nye teknikker og ny behandling kræver, at vi hele tiden skal tage stilling til spørgsmål, der vedrører det værdigrundlag, vi baserer vores liv på. For eksempel bliver alle gravide tilbudt en scanning, der kan vise om fostret har Downs syndrom. Hvis det har, bliver parret stillet i et stort etisk dilemma, hvor det skal vælge mellem at få barnet eller abortere. Den diskussion er lægen ikke uddannet i at tage med dem. Et andet eksempel er, at for tidligt fødte i dag kan reddes ned til 24. uge, men har vi fået en diskussion af, hvilke implikationer det har på forældrenes og barnets livskvalitet bagefter. Teknikken har gjort mange ting muligt, men den har også åbnet for en masse etisk set uforløste spørgsmål om liv og død og værdier," siger filosoffen.

Overlæge Mogens Skadborg bekræfter, at der mangler uddannelse i etik indenfor sundhedssystemet.

"I dag har sundhedspersonalet, i hvert fald de læger, jeg underviser, 14 timer og otte forelæsninger i medicinsk etik, og det er jo ikke meget," siger han.

Jul, etiske dilemmaer og bækkener

Klokken 9.15 mødes sygeplejerskerne i hjerteafdelingens personalestue til kaffe, te, saft og brød. Snakken går om et bækken, der er røget med i samme vask som kolberne, om hvor meget affaldssækkene skal fyldes, om juleplanlægning og privatliv. Men forskellige problemstillinger om patienterne og etiske dilemmaer bliver også drøftet - måske i højere grad end vanligt, fordi en journalist er på besøg.

En af Gitte Rosenbergs kollegaer spørger, om de andre kan huske den 99-årige kvinde, der var indlagt efter en blodprop i hjertet. Da de forsøgte at genoplive hende ved hjælp af hjertemassage, brækkede hendes ribben som visne grene.

"Hvad er meningen med at forsøge hjertemassage på en så gammel kvinde," spørger hun indigneret og fungerer som ventil for de etiske frustrationer på afdelingen.

Ikke at den ældre kvinde var et særtilfælde på hjerteafdelingen, men hun er en af dem, der har sat sig fast i netop denne sygeplejerskes hukommelse. Og snart følger historien om en ældre dement herre, der blev indlagt med en blodprop i hjertet. Han stak af fra afdelingen i tide og utide. Personalet bad om at få en fast vagt tilknyttet, da de ikke selv havde ressourcer til at holde øje med ham 24 timer i døgnet. Men fik nej. Samtidig var en kvindelig patient i intensiv metadonbehandling indlagt på afdelingen. En morgen slugte den ældre herre i et ubemærket øjeblik hendes medicin og endte på intensiv afdeling i respirator. Personalet på afdelingen indkasserede en skideballe, som de fandt ekstremt uretfærdig, da de havde bedt om en fast vagt og desuden synes, at det er krænkende og uetisk at kræve, at patienterne indtager deres medicin under overvågning af personalet. Da den ældre herre kom tilbage til afdelingen, bad personalet igen om en fast vagt, men fik igen afslag. De valgte derfor at sætte hjerteovervågning på ham - ikke for at overvåge hans hjerterytme, men for at overvåge om han havde forladt afdelingen.

Citronen presses

En beslutning, de etisk havde det rigtig svært med. Som for at sætte personalets etiske dilemmaer på spidsen, endte den ældre demente herre sit liv, mens han blev forsøgt genoplivet på trods af, at hans hustru stod i baggrunden og indtrængende bad lægerne om at lade være.

Det er historier som disse, der får sygeplejerske Gitte Rosenberg og hendes kollegaer til at stille et stort spørgsmålstegn ved, om genoplivning af meget gamle mennesker altid er den rette beslutning. For hvad er det egentlig for et liv, de genopliver patienterne til?

Og når patienterne i rigtig mange tilfælde forsøges genoplivet på Frederiksberg Hospital, hænger det ifølge Gitte Rosenberg sammen med, at loven siger, at man altid skal forsøge genoplivning, medmindre patienten er det, man kalder 'uafvendeligt' døende eller har sagt fra ved indlæggelsen, før hjertet stopper. Det vil sige, at patienten uundgåeligt vil dø i en ikke alt for fjern fremtid. Ifølge lægelig direktør på Frederiksberg Hospital, Erling Birk Madsen, er hospitalet i løbende kontakt med Sundhedsstyrelsen for at finde ud af, hvornår noget er uafvendeligt, og hvornår det ikke er. Er det uafvendeligt, hvis man ved, at patienten dør inden for et år, eller gælder det også, hvis der er mulighed for at leve i fem? Sygeplejerske Gitte Rosenberg er ikke i tvivl: "Man bør kigge på, om lovgivningen ikke bør revideres, så man i højere grad kan fravælge genoplivning."

"Man bør i højere grad tage hensyn til alder, og til hvilken livskvalitet patienten har og vil have efter en genoplivning - og til om det et værdigt liv," siger hun.

"Men teknologien har gjort det svært at få lov til at dø i fred og ro. Muligheden for at redde liv er blevet meget større, og nogle gange er det helt sikkert etisk uforsvarligt, at man presser citronen til det yderste for at redde liv. Vi glemmer at spørge, hvad det gode liv egentlig er," siger Gitte Rosenberg, der også mener, der blandt læger og sygeplejersker - og også patienter og pårørende - er stor berøringsangst over for et emne som døden.

"Hvornår kan man tage emnet op? Skal man spørge patienten med det samme ved indlæggelsen, om han eller hun ønsker at blive genoplivet? Er det rimeligt, at udsætte patienten for det? ... men hvornår er det gode tidspunkt så," spørger Gitte Rosenberg.

"Når man står midt i et hjertestop, så er det ikke lige tiden til at tage stilling til det etiske i et genoplivningsforsøg," siger Gitte Rosenberg.

Overlæge Mogens Skadborg mener ikke, at der er noget i vejen med lovgivningen.

"Vi har en relativ god lovgivning. Og man kan ikke indfange alle livets aspekter i lovgivningen, men vi mangler hjælp til at føre det teoretiske og juridiske over i det praktiske - her kunne de kliniske etiske komiteer være meget nyttige. Vi har for eksempel ikke altid pligt til at forsøge genoplivende behandling," siger Mogens Skadborg, som dog medgiver, at der ofte er en kultur blandt mange læger for at bevare menneskeliv for enhver pris, ligesom han er helt enig med Gitte Rosenberg i, at berøringsangsten over for døden er stor også blandt sundhedspersonalet.

I det store personalerum bag receptionen på hjerteafdelingen, hvor sekretæren i dag er syg, er der konstant mere eller mindre fyldt med læger og sygeplejersker, for der bruges ufattelige mængder tid på dokumentation, bestilling af røngten og diverse andre undersøgelser, rekvisitioner på rollatorer, udfyldning af journaler, men stort set ingen tid på at tale om, hvorvidt de skal genoplive patienten på stue 5, hvis hans hjerte igen sætter ud.

Dagligdagen skal fungere, medicin skal måles op, sår skal renses, og patienter skal ind- og udskrives - men alt det vigtige - livets store spørgsmål svæver ubesvaret i gangene på hospitalet. Og derfor efterspørger sygeplejerskerne et tværfagligt forum på hjerteafdelingen, hvor de kan diskutere etiske problemstillinger med lægerne.

"Man kan godt kalde det bløde værdier, men min erfaring siger mig, at bløde og etiske værdier er meget mere vigtige og ofte betyder meget mere for mennesket end de hårde kendsgerninger," siger overlæge Mogens Skadborg.

Bliv opdateret med nyt om disse emner på mail

Vores abonnenter kalder os kritisk, seriøs og troværdig.
Få ubegrænset adgang med et digitalt abonnement.
Prøv en måned gratis.

Prøv nu

Er du abonnent? Log ind her

Anbefalinger

anbefalede denne artikel

Kommentarer

Mavefornemmelser er ikke nok. Men det er det bedste vi har og det bedste vi nogensinde får,

For nogle kan det måske være en overraskelse, men læger ved det jo egentlig godt. Det er ikke svært at operere. Hvis det ikke foregår klokken 2 om natten efter 18 timers uafbrudt arbejde, og hvis vagttelefonen ikke konstant kommer med nye stressende meldinger om svært syge indlagte patienter, er det dybest set ikke svært at sy to blodårer sammen i maven på patienten. Der er tale om en teknik, som man, hvis man har en smule flair for det, kan lære. Det svære ved kirurgi er derimod at la’ vær’
En 76 årig kvinde – lad os kalde hende fru Jensen - blev overflyttet fra et centralsygehus til vores afdeling med hul på den store legemspulsåre i maven. Hullet var opstået spontant i et aneurisme – en gradvist udviklet udposning på pulsåren. Hullet gav en del blødning bag tarmene og tilstanden er kendt for at være livstruende. Mange dør inden de kommer til hospital, og dødeligheden ved operation ligger i Danmark på omtrent 45 %.
Patienten blev opereret, defekten lukket og der blev indsat et stykke kunstigt blodåre svarende til det syge stykke. Forløbet blev - som det sommetider sker - langvarigt. Forbigående nyresvigt, dialyse, lungebetændelse og respirator behandling i flere uger. Ophold på intensiv afdeling, med blodprøvetagning dagligt, bækken, kateter, lys, usikre og ukendte lyde. Fem uger og mindst 200.000,- skattekroner senere kom tidspunktet, hvor patienten blev fri for respiratoren og endelig kunne tale igen. Og hvad var de første ord hun udtalte? ”lad mig dø!”
Stakkels fru Jensen. Unødige lidelser gennem 5 uger, og ingen havde fundet det uetisk at fortsætte behandlingen. Hvorfor er det så svært at la’vær’.
Anne Witthøffts artikel i Information 5/10stiller spørgsmål ved, om behandlere kan håndtere de etiske udfordringer, der stilles til dem. I modsætning til artiklen er jeg ikke så pessimistisk. Jeg mener faktisk, at de danske uddannelser af sundhedspersonale fokuserer ganske meget på etiske aspekter. I den danske speciallægeuddannelse af karkirurger er der specifikt nævnt en række humanistiske kompetencer, som skal opnås inden man kan blive speciallæge. Ved den fælles europæiske eksamen i karkirurgi, hvor jeg har fungeret som eksaminator, stilles der derimod kun krav om faktuel viden. Viden om sygdomslære, teknik og videnskabelige metoder.
Det kan godt være, at der kun er skemalagt 14 timer i etik i de danske studieplaner, men både i lægernes og sygeplejerskernes uddannelser tages der i vid udstrækning udgang i sygehistorier i undervisningen. Og det er umulig at diskutere sygehistorier uden at forholde sig til etiske aspekter.
Sommetider tager behandlerne fejl. Måske skulle vi ikke have behandlet fru Jensen. Og ladet hende dø. Men måske er hun om 1 måned hjemme og glædes over, at hun kan se børnebørnene løbe rundt. Livskvalitet er en svær en at måle, og på trods af professionalisme blandt behandlerne på intensiv afdelingen vil alle normale mennesker efter et 5 ugers ophold være drænet for overskud.
Og hvad skulle have gjort at vi sagde stop? Skulle de have stoppet på centralsygehuset? Skulle vi have ladet være, hvis fru Jensen var 86 år? Eller hvis hun var dement? (hvad vi ikke ville have haft en chance for at vurdere), hvis hun var ensom og deprimeret? (hvad vi heller ikke kunne vurdere) eller hvis hun havde andre sygdomme? Hvis hun sad i kørestol? Hvis hun fremstod gusten og var uden tænder? Hvis hun var alkoholiker?
Man skal jo heller ikke glemme det juridiske aspekt. Lad os tænke tanken igennem: Hvis vi første dag havde undladt at behandle med henvisning til etiske overvejelser om risikoen for, at dette ville tage 5 uger og overlevelseschancen var kun 55%, og patientens børn efterfølgende havde klaget til patientklagenævnet over, at vi havde undladt at påbegynde behandlingen. Patienten ville være død og hvem havde så ret?
Behandlingssystemet er nu engang gearet til at behandle og ikke til at undlade. Både blandt fagfolk og befolkningen generelt er der støre accept af læger, der handler end af læger, der afstår fra behandling. Skal man som sidste udvej skulle tilbyde svært syge kræftpatienter eksperimentel kræftbehandling i udlandet? Kravet fra offentligheden er klart: gør noget! Find pengene og forsøg det! Ikke et ord om de etiske aspekter. Disse svært syge mennesker bliver så i deres måske sidste tid fjernet fra deres pårørende og behandlet i fremmede omgivelser og på et fremmed sprog. Overbehandling bliver ikke straffet, men det at undlade bliver. Af patientklagenævnet. Og af pressen. Og det er sådan set fair nok. Etik er ikke målbart, og vi skal ikke have et system, hvor man med henvisning til etiske overvejelser kan undlade en behandling, hvis den reelle grund er, at behandlingen er besværlig, tidsrøvende eller at der er overbelægning på afdelingen.
Etik handler om hvordan vi mennesker omgås og behandler hinanden. Det er egentlig ret simpelt. Man skal blot følge Thorbjørn Egners Kardemommelov: ”ikke plage andre eller sætte livet til”. Praktisk sygehus etik tager udgangspunkt i det simple spørgsmål: vil vi med vores behandling gavne patienten? Eller står ubehaget ved behandling ikke mål med gevinsten? Behandlernes redskab hedder her ”Onkel testen” – er det en behandling du ville udsætte din onkel for? Efter min mening har ny teknologi overhovedet ikke rokket ved dette helt basale spørgsmål.
Etiske diskussioner foregår dagligt på hospitalerne. På stuegang, i kaffestuen, når kollegaer mødes og til julefrokosten, hvor man som læge kan være helt sikker på at få det at vide, hvis man har truffet nogle forkerte beslutninger. Beslutning om behandling og udredning - såkaldte kliniske beslutninger - tages ved patienten og for habile patienter med patienten. I mit fag – karkirurgi - skal de tages i nuet, på stedet og kan ikke fjernstyres af personer gennem telefonen, gennem forordninger og instrukser og slet ikke 14 dage senere i hospitalets etiske forum. De tages ud fra de oplysninger man har, og man bør selvfølgelig reflektere over beslutningerne senere, når man har set konsekvenserne.
Jeg føler mig fuldstændig overbevist om, at det at skabe en formel etisk komite, hvor en række gråhårede overlæger som jeg selv, en række entusiastiske sygeplejersker og nogle regions politikere post festum på baggrund i en kompleks sygehistorie med et utal af – dybest set mangelfulde - oplysninger skal træffe en beslutning, ikke vil føre til noget bedre. Der findes nemlig ingen løsninger på etiske dilemmaer. Bedre kan de kun blive hvis man stimulere til etiske diskussioner rund omkring på afdelingerne, for at give grundlag for mavefornemmelser. De mavefornemmelser som måske ikke nok. Men de er det bedste vi har og det bedste redskab vi nogensinde får.