Læsetid: 7 min.

’Magten er også omsorg’

Sasha Maria Reinhardt har arbejdet inden for psykiatrien som sygeplejerske i to årtier. Hun besidder både den åbenlyse magt i nøglebundtet og den mere skjulte magt i måden, hun observerer og kommunikerer med patienterne på. Og så kan magten også være et middel til omsorg, mener hun
Magtanvendelse er en uundgåelig del af det at arbejde som sygeplejerske i psykiatrien. I nogle tilfælde er det ikke så rar en fornemmelse, men i de fleste hjælper man patienten ved at anvende tvang, mener sygeplejersken Sasha Reinhardt.

Ulrik Hasemann

18. juli 2015

Det var en af de kølige forårsaftener. En af patienterne på den intensive akutafdeling gik rundt udenfor. Travende i cirkler messede personen den samme sætning igen og igen i timevis. Patienten havde det åbenlyst dårligt og kunne ikke tage vare på sig selv, vurderede personalet, herunder sygeplejerske Sasha Reinhardt. Men patienten ville ikke ind i varmen.

»Til sidst var vi flere medlemmer af personalet, der gik ud for at gelejde personen ind. Det var en magtdemonstration i sig selv, at vi var så mange,« siger Sasha Reinhardt.

På stuen fik patienten akutberoligende medicin mod sin vilje. Et par sygeplejersker holdt fast, mens en anden gav hende en injektion i ballen. Håbet var, at patienten efterfølgende ville falde til ro. Om det lykkedes, ved Sasha Reinhardt ikke, for det var lige op til vagtskifte. Men da hun gik hjem fra sin vagt, tænkte hun, at det var godt, der blev givet medicin.

»Patienten var i så pinefuld en tilstand, og det var koldt udenfor. Her var tvangen og udøvelsen af magt en god ting,« siger hun.

Åbenlys magt

Sasha Reinhardt har været uddannet sygeplejerske i knap 20 år. Hun har stort set altid arbejdet inden for psykiatrien. Siden 2013 har hun været adjunkt og undervist på sygeplejeuddannelsen på UCC, men hun tager stadig vagter som sygeplejerske på et intensivt akutmodtagerafsnit i Region Hovedstadens Psykiatri. Det man tidligere kaldte lukket afdeling.

Her kommer patienter i alle aldre fra vidt forskellige dele af samfundet: Eksempelvis unge med en nydiagnosticeret skizofreni, ældre forvirrede mennesker, piger med anoreksi, kriminelle misbrugere, maniske veluddannede kvinder og midaldrende mænd med selvmordstanker.

De ansatte her har en åbenlys magt over patienterne, og det gælder om at bruge den til noget godt. For anvendes magten rigtig, kan den være nødvendig og positiv, mener Sasha Reinhardt:

»Nogle associerer måske magt med noget usympatisk. Men magt er mere nuanceret. Den findes alle steder, hvor der er en asymmetri i en relation, hvor nogen er afhængig af noget fra en anden. Som sygeplejerske har jeg en magt i og med, at jeg har en viden, og nogle beføjelser som jeg kan gøre brug af. Men patienterne er omvendt afhængige af den magt. De har en forventning om noget fra mig,« siger Sasha Reinhardt.

Inden for psykiatrien er magten formaliseret i form af psykiatriloven, der udstikker retningslinjer for brugen af tvang til at behandle, fiksere eller tilbageholde patienter mod deres vilje. Men ifølge Sasha Reinhardt er loven mest af alt en sikkerhed for patienterne:

»Loven handler rigtig meget om begrænsning af magten, så vi ikke anvender tvang efter forgodtbefindende. Det er en retssikkerhed for patienterne,« siger Sasha Reinhardt.

Og ud over den åbenlyse magt i form af nøglen til døren, til køkkenet og til medicinskabet, har sygeplejerskerne på en psykiatrisk afdeling en anden mere skjult magt:

»Lægen tager den formelle beslutning i forhold til behandling eller udskrivelse, men det er jo os, der observerer og dokumenterer, og dermed tolker patienterne,« siger Sasha Reinhardt.

Hvis hun for eksempel vælger at skrive i journalen at ’patienten fremtræder aggressivt’, kan det have betydning for patientens videre forløb. Men hvad gik forud? Kan det skyldes, at personalet var presset, eller der var en dårlig relation imellem personale og patient eller noget helt tredje? Hvis kæden af begivenheder frem til en episode udelades, kan det måske have betydning for den videre behandling.

»Og den journal er der til tid og evighed. Ikke fordi vi bare dokumenterer efter forgodtbefindende, vi vil jo patienterne det bedste, men man skal bare være klar over, at der ligger en magtfaktor der,« siger hun.

I dagligdagen har man som sygeplejerske også magt over en lang række dagligdags beslutninger, som kan have stor betydning for patienternes velbefindende. Kan patienten få en ekstra ostemad? Kan der gives tilladelse til at hente cigaretter på tanken, eller er der tid til at gå en tur? Det er sygeplejerskens beslutning.

»Det er svært og kan være meget udmattende at bruge sin magt hele tiden. Med den her patientgruppe skal du hele tiden være på, argumentere og sætte grænser. Og være klar til at tage imod den reaktion, der kommer fra patienten, som muligvis vil svine dig til, plage eller teste dig på alle mulige ledder og kanter,« siger Sasha Reinhardt.

Og samtidig vil man gerne have et godt forhold til patienterne.

»Hvis man udøver sin magt, kan man jo godt risikere, at patienterne bliver sure på en. Men vi sygeplejersker arbejder med omsorg som noget absolut grundlæggende, og vi vil gerne have, at patienterne kan lide os, og det får man også mest ud af på den lange bane.«

Magt uden tvang

Magten er først et problem, hvis den ikke bliver forvaltet ordentligt, og i sine år i branchen har Sasha Reinhardt også oplevet ting, hun ikke tænker tilbage på med stolthed.

»Eksempelvis dage hvor man er kort for hovedet efter en lang vagt. Stressede episoder, hvor man ikke har efterkommet ønsker fra patienterne, som man måske ved eftertanken burde have gjort. Eller situationer, hvor der er blevet kommunikeret uhensigtsmæssigt til en patient, når der skulle sættes en grænse.«

For indimellem kan den, der har magten, også føle sig magtesløs:

»Selv om vi er professionelle, kan vi godt blive utrygge eller nervøse. Der er også situationer, hvor det er decideret ubehageligt. Vi havde for eksempel en meget spinkel person for noget tid siden, der skulle fastholdes: flere mennesker til at fastholde en lille krop. Så meget overmagt, det er ubehageligt,« siger hun.

Siden hun selv begyndte i psykiatrien i 1996, er der dog sket store ændringer på området.

»Der var en helt anden kultur før i tiden. Min oplevelse var, at man havde mere ’betonpsykiatri’, vil jeg kalde det. Der var meget mere anvendelse af magt, tonen var måske grovere, og der var mere overvågning. Nu har man rekonstrueret psykiatrien hen imod meget mere åbenhed og medinddragelse. Man kan nok ikke helt komme udenom tvang på en intensiv psykiatrisk afdeling, men man kan arbejde med at nedbringe det,« siger Sasha Reinhardt.

Tvang og magt er to forskellige ting, som knytter sig tæt sammen inden for psykiatrien.

»Man kan ikke bruge tvang uden at have magt. Men man kan godt have magt uden at bruge tvang,« siger Sasha Reinhardt og forklarer, at man altid arbejder efter lovgivningens ’mindstemiddelprincip.’ Det vil sige, at man altid skal møde en situation med den mindste brug af magt eller tvang. Men der kan være situationer, hvor man mener, det kunne være nødvendigt og godt med eksempelvis beroligende medicin til en patient, men hvor situationen ikke har udviklet sig nok til, at man kan bruge tvang.

»Det kan være en patient, der går rundt og summer af aggression og gør en hel afdeling utryg. Men ikke er decideret farlig. Så er det en tolkning, hvornår patienten opfylder kriterierne for at anvende tvang,« siger Sasha Reinhardt.

Og der kan man som personale være med til at afgøre, hvilken vej situationen går. Hvis det er en patient, der er på nippet til at tænde af, hvis blot han får besked på at gå på sit værelse, og dermed opfylder kriterierne for at give beroligende medicin, skal man så fremkalde den situation, eller skal man vente og håbe, at det går over?

»Det handler i den grad om viden, etik og moral. Ingen har lyst til at bruge tvang for tvangens skyld, men det kan være et spørgsmål om at skabe sikkerhed og få ro på en afdeling.«

Det modsatte kan også ske: At man ikke bruger magten, selvom en patient eksempelvis er forulempende over for personalet eller på anden måde skaber utryghed.

»Man kan være bange for at bruge sin magt, måske fordi afdelingen er underbemandet, eller fordi man er utryg,« siger hun.

Ekstremt repressivt

Generelt føler Sasha Reinhardt dog ikke magten som en byrde.

»Man kan ikke være i psykiatrien, hvis man ikke kan tage magten på sig og have det okay med det. Der kan være masser af situationer, hvor det kan være ubehageligt, men jeg synes, vi gør rigtig meget godt med vores magt.«

Det handler om at finde den rette balance mellem magt og omsorg. Og ofte kan man sætte lighedstegn mellem de to ting, mener Sasha Reinhardt:

»Det var omsorg, da vi tog patienten ind ude fra kulden og gav medicin med tvang. Det ville have været omsorgssvigt ikke at have gjort noget, fordi patienten havde det så dårligt. Eller de rigtig, rigtig dårlige anoreksipatienter, hvor vi tvinger mad ned i dem. Vi har magt til at sige til dem: ’Hvis du ikke spiser din mad, får du ikke mulighed for at ryge en cigaret.’ Det er jo ekstremt restriktivt og magtfuldt. Men ellers dør patienten. Eller de selvskadende piger, som skærer sig selv, banker hovedet ind i væggene eller forsøger at strangulere sig selv, hvor vi må fastholde dem for at forhindre, at de kommer til skade. Magten er også omsorg.«

Bliv opdateret med nyt om disse emner på mail

Vores abonnenter kalder os kritisk, seriøs og troværdig.
Få ubegrænset adgang med et digitalt abonnement.
Prøv en måned gratis.

Prøv nu

Er du abonnent? Log ind her

Anbefalinger

anbefalede denne artikel

Kommentarer

Erling Lindqvist

Ja, det er klart, at der ligger megen magt i, hvordan man som fagprofessionel vælger at beskriver og formulerer egne observationer i en given kontekst som f.eks indenfor sundheds- og social sektoren. Alene terminologien øver således (større) indflydelse på en patients/borgers videre skæbne i et klient forløb end nøglebundt eller sågar en knippel...

Colin Bradley

Psykiatrien har altid været en underlig hybrid af fængsels og hospitals verdener fordi man har blandet retspsykiatrisk patienter med almenpsykiatrisk patienter på de fleste lukkede afdelinger. Det er meget frustrerende at en afdeling, som i perioder sagtens kunne fungere med åbne døre, tvinges til at være lukket pga. én patient, for hvem et dekret fra en dommer eller retspsykiatrisk overlæge bestemmer at vedkommende skal være bag lukket dør.

Selv har jeg været udsat i to tilfælde for, at en patient, som enten ingen reelle psykiatrisk behov havde, eller ville under normale omstændigheder kunne klare sig ambulant, måtte låses ind mens der ventedes afgørelsen på en udvisningssag, og sådanne sager kan tage flere år at afgøre. Det er dybt uretfærdigt for de andre patienter, og et groft misbrug af det psykiatriske væsen. Men disse er sager hvor det er personalet, der er helt magtesløse. Fremtidige reformer af psykiatrien må sigte mod ren adskillelse af disse to typer af psykiatri, uden at det går ud over almenpsykiatri økonomisk.

Andre tilfælde hvor personalet er 'dømt' til at være magtpersoner er hvor indlæggelsen sker ufrivilligt under §3 i psykiatriloven; det kan ikke være hospitalets egne læger der udskriver en tvangsindlæggelsesprotokol, eller personale der medvirker til indlæggelsen, så det er et område hvor personalet ingen indflydelse har, men når først patienten er indlagt bliver det personalets opgave at sikre, at frihedsberøvelsen effektueres indtil en ny vurdering kan ophæve protokollen.

Sindssygdomme, og især de psykotiske varianter, kan ophæve en persons dømmekraft i en grad der kan være uhyrlig bizart og/eller pinligt og volder kæmpe problemer for personen og dens familie. Ofte kan det være til gene for omgivelserne og i sjældne tilfælde decideret farligt for selv eller andre eller begge to.

Der er et klart behov for muligheden for at bruge magt for at hindre skade til selv og omgivelserne, som alle, på nær de allermeste langt ud opponenter af psykiatrien, kan se. Mere typisk ville være de 'almindelige' (almindelige for en psykiatrisk afdeling) dagligdags situationer, hvor behovet for at skabe og vedligeholde et afdelingsmiljø, hvor der er en struktur, der giver tryghed og forudsigelighed så alle kan føle sig bedst muligt tilpas, sættes over styr af en patients uregerlige adfærd, hvor personalet ville beslutte sig for en eller anden form for handling der ville kræve brug af magt. Et klassisk eksempel er hvor sindssygdom indebærer en 'regrediering' til en psykisk reaktionsplan svarende til en toårig, så personen ikke længere er i stand til at overholde almindelig pli, og forstå at der er andre der også har deres behov. Patienter der spiser med fingrene fra den fælles fad, eller hugger det halv del til sig selv så resten skal deles mellem fem andre, skal grænsesættes om nødvendigt med magt, ligesom den der ville spille højt musik klokken 2 om natten, eller ryge indendørs på fællesarealer.

En dårlig personlig hygiejne er ofte en konsekvens af sygdomme og regrediering til et stadie hvor pt. lever og sover i samme tøj i ugevis og glemmer eller ikke kan overkomme at komme i bad eller ligefrem har nogle paranoide ideer der forhindrer det. Tisse behovet kan måske ikke mærkes eller fortrænges indtil patienten tisser i bukserne, men stadigvæk går patienten ikke i bad.

Det er et svigt hvis personalet ikke griber ind i disse situationer. Der er intet odiøst i at bruge magt hvis andet ikke kan gøre det for at sikre det nødvendige omsorgsniveau, men et problem for mange afdelinger er en underbemanding og manglende erfaring og faglighed pga. massive og nærmeste rutine omlægning og omstrukturering i psykiatrien i besparelsens og effektiviserings hellige navn. Typisk, i en afdeling hvor det kan ske, at en vagt bemandes af folk hvis sammenlagt erfaring i psykiatrien udgør 14 måneder, i mangel af bedre klamrer personalet sig til skemaer og regler der forsøger minutiøst at definere den korrekte respons for hver eneste situation der kan dukke op. Det er beton psykiatri så det basker.

Den gode psykiatri medarbejder er den der har erfaring og tør stole på sin faglighed, og ved derfor i hvilke situationer det giver bedre mening at lægge regelbogen og skemaerne væk og i stedet for og gennem direkte dialog med patienten, aftale et program, hvorved personalet gradvist slipper kontrol i takt med at patienten kommer i stand til selv at overtage kontrol. Det er et problem at i Danmark findes der ikke længere en specifik psykiatri uddannelse. Som sygeplejerske (som kan risikere at starte et nyt job på en svær lukket afdeling med blot ti ugers psykiatri erfaring fra studiet i bagagen), hvis man er heldig efter fire år i arbejdet kan man komme på en psykiatri efteruddannelse på et år. For Assistenter som - i en klar men formelt ikke indrømmet politisk styret program - gradvis lukkes ud af hospitalspsykiatrien, blev oprettet nogle år tilbage en opkvalificerings forløb på flere måneder, men den ser nu ud til at gå i vasken.

Magt er uundværligt i psykiatri, men brug af den både kan nedsættes og sættes under mere intelligent administration. Vi skal være hundred per cent bevidst og kritisk i hver situation hvilken magt vi bruger og hvorfor og ikke bare bevidstløs opfinder og gennemtrumfer regler for reglernes skyld. Det er ikke altid i psykiatrien at almindelig sund fornuft rækker til, men hvor det er muligt at bruge den så skal kunstige upersonlige regelbundne og skemalagt pleje og behandlings former ikke blokere for det.

Erling Lindqvist

Ja, Colin Bradley - magt er uundværligt værktøj, og måden den anvendes på er i sig selv et emne. Jeg mener også, at en reform af psykiatrien er meget påtrængende som en helt klart en nødvendig opjustering i forhold til at yde reel og rettidig hjælp, men også sondre mellem straffelovs- og sundhedslovsdimensionen i psykiatriens arbejdsvilkår.

Men jeg læser artikelen også sådan, at mens vi nu venter på en politisk aktiv handling, der kan bringe Danmark på højde (også her) med Norge og Sverige, ja så fortæller artikelen, hvad én enkelt psykiatriansat sygeplejerske har kunnet bidrage til at hjælpe patienten med under disse vilkår.

Sund fornuft og kritisk sans går man aldrig galt i byen med,men det er klart, at valget af magt også skal ses i den kontekst, den skal udmøntes i. Men igen: kommunikationsform, valg af terminologi i journalskrivning og samtale etc. er også en del af magten - og omsorgen.

Colin Bradley

Ja præcist Erling Lindqvist, kommunikationsform, og valg af terminologi kan være noget af det sværeste at mestre, især hvis man, som jeg, er udlænding. Som illustration kunne man passende tage og kigge på forfatterindens eget eksempel af en patient der ikke ville komme ind fra haven. Umiddelbart ikke til fare for selv eller andre og man kunne sige det ikke er noget usund at går rundt i haven - måske tværtimod sundere end at sidde i en lænestol og glo på en eller anden ligegyldig fjernsynsprogram. Om han gik i bare tæer og underbukser eller ej oplyses ikke om, men han 'messede' og havde det 'åbenlyst dårligt'. Ordet 'messe' er ikke almindelig sprogbrug og bruges ellers specifikt i religiøs sammenhæng. I psykiatri er ordet
synonymt med, eller sigtet mod at give anledning til at formode tilstedeværelse af formelle tankeforstyrrelser, som på tur giver anledning til at formode en psykotisk tilstand.

Her er ord og derved den omsorgspligt som udløses af dette specifikt ordbrug magtens godkendelse. Det betyder dog ikke at magt derfor ikke kan være omsorg, blot betyder det at magt og omsorg kan sagtens være to sider af samme mønt som udgør det psykiatriske begrebsverden. Magtsprog og omsorgssprog kan således ikke nødvendigvis adskilles. Misbrug af sproget skal derfor værnes mod for det kan hurtigt blive til misbrug af magt.

Juliana Rasmussen

En kvindelig sygeplejerske Jytte, på en lukket afdeling på Rigshospitalet, "ignorerede" at jeg var ved at blive kvalt i et stykke kød Selv om hun så og dtod tæt på min plads til et måltid. En mandlig social- og sundshedspersonale ydede først hjælp ved at trykke mig om brystkassen. Kødstykket røg ud af halsen. En anden mandlig natvagt låste mig ind i et rum udrn toilet tilbage i 2007. Jeg som lider af inkontinens og sclerose måtte tisse et par gange i løbet af natten På gulvet. Endda uden vagt uden for det lukket rum. Jeg råbt og skreg. Men det mente personalet nok ikke car alvorligt. På det tidspunkt havde jeg allerede fået konstateret inkontinens vanskelighed efter undersøgelser samme hos Scleroseklinikken, RH. Og jeg kan skrive en bog om flere episoder. Det grænser sig til serien "Riget". Uhyggeligt og angstprovoketende. Når jeg mindes det får jeg kuldegysninger og det giver mig angst for at komme på hospitaler, selv ambulant.

Juliana Rasmussen

Stod i stedet for dtod, uden i stedet for udrn, var i stedet for car og"samme hospital" i stedet for samme.
Noget af sige til at også håber psykiatrien ændret sig. Symptombehandling er til at forkaste. Empati er det ønskeligt.

Colin Bradley

@Juliana Rasmussen
Manden der låste dig i et rum kan retsforfølges. Det er strengt ulovligt at gøre det. Jeg kunne ikke være mere enig i at empati skal på alle måder fremmes, men jeg ville ikke forkaste symptombehandling. At kunne lindre symptomer for patienter der plages af ubehagelige stemmer og modbydelige vrangforestillinger kan være en kæmpe befrielse og kan gøre forskellen mellem at kunne klare sig i det daglige liv og ikke at kunne klare sig. Der findes ikke en decideret kur for de fleste sindssygdomme, så det er en stor gevinst hvis man alligevel effektivt kan fjerne symptomer i stedet for.