Læsetid: 9 min.

Diagnoser er vor tids største sygdom

Antallet af personer med sindslidelser eksploderer. I sin nye bog ’Our Psychiatric Future’ problematiserer Nikolas Rose psykiatrien og dens diagnosticeringspraksis, der har ført til en kæmpe vækst i antallet af personer med psykiske lidelser
4. januar 2019

Antallet af personer med sindslidelser eksploderer. Det er ikke ny viden. Tallene er dog så astronomiske, at de bliver ved med at være væsentlige.

Over en fjerdedel af den voksne europæiske befolkning antages at have depression, skizofreni, Alzheimer, angst, opleve panikanfald og så videre i et kalenderår. 20 procent af alle børn og unge får en diagnose på en sindslidelse på et år, og i løbet af et liv er det halvdelen af os, der vil få en sindslidelse. Brugen af antidepressiv medicin som Prozac er fra 2000 til 2010 blevet fordoblet – her ligger Danmark i topfire på verdensplan relativt set.

Der er mange flere tal i Nikolas Roses nye bog Our Psychiatric Future. Bogen er den foreløbige kulmination af en livslang forskningsinteresse i psykiatriens rolle i det moderne vestlige samfund. Professor Nikolas Rose er en af vor tids mest indflydelsesrige Foucault-inspirerede sociologer. Han har i et efterhånden langt forskerliv problematiseret psykiatrien og dens diagnosticeringspraksis, der ifølge ham har ført til en kæmpe vækst i antallet af personer med psykiske lidelser.

Our Psychiatric Future samler hans arbejde effektivt under det, han betegner som ’Seven Hard Questions’, og som er spørgsmål, vi er nødt til at blive ved med at stille. Dem vender jeg tilbage til.

Nikolas Rose: ’Our Psychiatric Future’

Roses mission er at få rokket ved den dominerende opfattelse i psykiatrien om, at et menneskets sindslidelse skyldes en syg hjerne. Den kausalitet overser nemlig den allermest centrale påvirkning i et menneskets liv: vores sociale relationer.

Vores opvækst og sociale relationer har afgørende indflydelse på, hvordan symptomer udvikler sig og skal derfor have en helt central plads, når psykiatere beslutter, hvilken behandling der er mest hensigtsmæssig for et menneske. Det gør en forskel, om man starter med hjernen eller ’det sociale’, når målet er at forstå menneskets psykiske konstituering.

Diagnoser som Alzheimer, skizofreni, overspisning, anoreksi er ikke bare navne på tilstande, da sygdomskategorierne stabiliserer og forenkler symptomer så meget, at menneskets individuelle situation glider i baggrunden.

Rose foreslår derfor, at man arbejder med ’formulations’ (frem for diagnoser), det vil sige informationsmættede beskrivelser af de problemer, som den syge oplever. Diagnosens største problem er med andre ord, at den nedtoner kontekstens væsentlige betydning for menneskets velbefindende.

Entydigheden i diagnosearbejdet er naturligvis ikke en ny problemstilling. Lige siden 1960’erne har man forsøgt at få de diagnosticeredes syn på egen situation ind i behandlingsarbejdet.

Der er flere patientorganisationer i dag (da der er flere diagnoser), og deres medlemsantal er hastigt stigende. De mange (selvudnævnte) eksperters opgave er at tale de syges sag. Patienternes stemmer skal høres. I et kapitel diskuterer Rose erfaringsekspertise (experts by experience) og præsenterer de mange dilemmaer, der knytter sig til ønsket om at lade patienterne få ordet selv. For hvis erfaring bliver viderebragt? Og får patienterne faktisk en stemme? Målet er, at empower patienter ved at lade ligestillede tale for dem. Som forskningen dog viser, er den overførsel langtfra simpel, da de enkeltes historier er specifikke og knytter sig til særligt levede liv. Endnu en gang pointerer Rose, at behandling af sindslidelser må tage afsæt i formulations, der opsummerer patientens konkrete problemer.

Sindslidelser kan ikke reduceres til problemer i hjernen

Rose er sociolog, så konteksten udgøres ikke kun af individets nære relationer. I et kapitel diskuterer han også effekten af den såkaldte neoliberale kapitalisme. Det vil sige den stigende ulighed, der eksisterer i vestlige samfund, de – relativt set – forringede velfærdsydelser for dem, der ikke kan klare sig selv, det øgede fokus på individets eget ansvar (for sin ulykkelige situation) og så videre og så videre.

Ifølge Rose er den samfundsorden en kontekst, der ikke kan og skal overses, når det drejer sig om væksten i antallet af personer med psykiske lidelser. I modsætning til sine mere samfundskritisk anlagte kolleger vil Rose dog ikke overgøre betydningen af den neoliberale samfundsorganisering. Ja, den har medført et større pres på individet, men er dog blot endnu en faktor, der må indgå i den ligning, der kan forklare væksten i diagnoser og antallet personer, der er omfattet af diagnoserne.

Den helt centrale pointe, som han kredser om i alle bogens kapitler, er, at sindslidelser (mental disorders) ikke kan reduceres til problemer i hjernen (brain disorders). Den biologiske og medicinske hjernevidenskab er nødvendig viden som tillæg til en socialvidenskabelig forståelse af menneskets situation. Men hjernevidenskaben kan hverken stå alene eller stå først i den kausale relation, som er enhver behandlings afsæt. Titlen på kapitel seks i bogen er »Har psykofarmaka en fremtid?« og skal ikke bare forstås som et drilsk, kontraintuitivt spørgsmål.

Nej, Roses pointe er, at selv om psykofarmakologiens produkter (prozac etc.) er blevet mere og mere udbredte, så har industrien ikke kunnet levere den målrettede og effektive medicin med minimale bieffekter, som den har lovet.

Psykofarmaka har ikke formået at levere de skræddersyede produkter, der kan afhjælpe det enkelte individs helt specifikke problemkompleks. Og de studier, som Rose refererer, viser, at de mange nutidige produkter ikke er mere virkningsfulde i dag, end de var for 40 år siden. Det lyder utroligt.

Foucauldiansk tilgang

Bogen indeholder en masse viden, dilemmaer og kritik af det psykiatriske felt. Ud over en 30-siders litteraturliste kan man også orientere sig i 25-siders noter. Det er med andre ord et imponerende stort empirisk og teoretisk fundament, hans analyser tager afsæt i.

Hans foucauldianske tilgang, hvor det er selektionen i litteratur, der skaber analysen, stiller imidlertid store krav til læseren. Selv om han har organiseret bogen i ni kapitler og udstyret dem pædagogisk med titler formuleret som spørgsmål, er det ikke overblik og svar, man efterlades med – ikke efter læsningen af de første otte kapitler i hvert fald.

Kapitel ni – bogens sidste – adskiller sig dog fra de øvrige, da han (formentlig ansporet af en redaktør) samler de syv væsentlige og vanskelige spørgsmål (der er blevet præsenteret løbende i bogen), men som han nu giver svar på.

Kapitlet fylder 25 sider og kunne være pensum på lægestudiet – især i en tid, hvor der er et stort ønske om at give læger et bredere blik på sygdom og helbredelse.

Der er ingen tvivl om, at kapitlet (og bogen) vil kunne give anledning til mange spændende diskussioner, om end jeg heller ikke er i tvivl om, at de fleste undervisere formentlig vil stille sig skeptiske over for den kritik, som bliver foldet ud i bogen – og opsamlet til slut.

Jeg vil afslutte min anmeldelse med at videreformidle hans svar på de syv helt centrale spørgsmål:

1. »Er der virkelig tale om en epidemi af sindslidelser?«

Roses korte svar er nej.

Der er alt for meget usikkerhed forbundet med det spørgsmål. Vækst i antal personer med diagnoser siger ikke noget om, at der er flere i dag, der har de symptomer, der giver anledning til diagnoserne. Der er helt sikkert mange, der oplever modgang og har symptomer på, at de har det dårligt, og som skal have hjælp. Men det er ikke givet, at de skal hjælpes i det psykiatriske system, og det er slet ikke givet, at en diagnose vil hjælpe dem. Den epidemi, der kan observeres (antal, der bliver diagnosticeret og får udskrevet medicin), peger på, at grænsen, mellem hvornår man er ’meget ked af det’ (ikke psykiatrisk behandling) og depressiv (psykiatrisk behandling), er historisk specifikt.

2. »Kan vi skyde skylden på den neoliberale kapitalisme?«

Igen er Roses korte svar nej, da et spørgsmål på et så generaliserende niveau aldrig vil kunne forklare individers specifikke situation.

Det er ikke individualisering, markedsmekanismer som konkurrence mv., der (alene) kan forklare, hvorfor flere modtager diagnoser på deres symptomer. Men, som han uddybende nuancerer, mere og mere forskning viser faktisk, at stress over længere tid påvirker hjernen og vores velbefindende. Ligesom den mobning og udskamning, der foregår på de sociale medier, påvirker psyken. Hans svar på dette spørgsmål er altså ikke et kategorisk ’nej’; dem er der ikke mange af i bogen.

3. »Hvis sindslidelser eksisterer, hvordan får vi så øje på dem?«

Vi kan kun få øje på dem, hvis vi holder op med at bruge biomedicinske diagnoser til at forstå menneskets oplevelser.

De usikkerheder, der knytter sig til nutidens mange diagnoser, bliver i dag forsøgt minimeret med såkaldte genetiske og biologiske ’biomarkører’. Og det er den helt forkerte vej at gå, mener Rose. I stedet foreslår han at lytte til patientens historie (formulations). Det centrale er, at man bruger en tilgang, der tager højde for den kompleksitet, der kendetegner psykiatriens arbejdsfelt (depression, angst, selvskadende handlinger, traumer mv.).

4. »Er sindslidelser hjernelidelser?«

Først fastslår Rose, at hjernen naturligvis er involveret i alle mentale processer. Hjernen er med andre ord involveret i alt, hvad vi tænker, føler og gør. Men spørgsmålet er, om det er en dysfunktion i hjernen, der fører til patientens oplevelse af nedtrykthed, tristhed, depression, at høre stemmer med videre. Eller om hjernen skal ses som et organ, der gør nogle individer mere modtagelige end andre for at udvikle sindslidelser.

Det centrale spørgsmål er altså, om årsagerne til sindslidelserne skal findes i hjernen eller i ’det sociale’ (bredt forstået). Her advokerer Rose for den velkendte socialt funderede årsagssammenhæng, der jo også er psykologiens afsæt. Hans pointe er, at hjernevidenskaben ikke kan forklare årsagerne til sindslidelser. Derfor skal forskning heller ikke kun (som i dag) primært foregå i regi af naturvidenskab.

5. »Hvad med psykofarmakas effekter?«

Frem for at argumentere for mere forskning, der kan styrke psykofarmakas effekter, argumenterer Rose modsat.

Han mener, at psykofarmaka overordnet set har vist sin fiasko. Han medgiver, at nogle har glæde af medicinen (men typisk kun for en kortere periode), men mener ikke, at sindslidelser af mere permanent karakter kan løses af den vej. Den markante konklusion blødes op af hans vurdering af, at en kortsigtet medicinsk behandling af en akut krisesituation er relevant, men bør aldrig være den langsigtede, permanente løsning. Der er alt for mange dokumenteret seriøse bieffekter af gængs psykofarmaka.

6. »Hvordan skal vi forholde os til bevægelsen for global sundhed?«

Igen er Roses svar lidt mere balanceret end kritikeres, der ser eksport af vestlig medicin som udtryk for nutidens kolonialisering. Ambitionen om at udbrede Vestens sundhed globalt bør dog, ifølge Rose, indeholde information om de mange problemer og usikkerheder, der knytter an til den vestlige diagnosticeringspraksis.

7. »Hvilken rolle har patienten i det psykiatriske system?«

Patienters holdninger til den behandling, som de har modtaget, skal være afsættet for arbejdet. Rose taler om en ny balance mellem patienterne og de professionelle, så patienterne får den magt, som de retteligt bør have.

Der er ingen tvivl om, at Rose ser store problemer i nutidens psykiatri og dens biomedicinske diagnosticeringspraksis – og hans kritik synes velunderbygget. Med sit afsæt i Foucaults banebrydende arbejde om, at »galskab« og »normalitet« altid bestemmes i en historisk og social kontekst, aktualiserer Rose nutidens store udfordringer i psykiatrien.

Hans løsning om at sætte patienten i centrum og analysere patientens problem med patienten kan dog fremstå lidt naiv, da utallige studier har dokumenteret, hvor vanskeligt den mellemmenneskelige tilgang lader sig praktisere (den såkaldte terapeutiske alliance). Rose refererer selv til litteratur, der kritiserer empowerment mv., men litteraturen har dog ikke nogen nævneværdig konsekvens for hans konklusioner.

Bogen efterlader desuagtet et væsentligt indtryk. Psykiatrien fremstår som et ekstremt dilemmafyldt fagfelt, der kalder på forsigtighed, både når det drejer sig om at forstå, hvad en sindslidelse er, hvordan sindslidelser opstår, og hvilke behandlinger der er oplagte.

Fra mit perspektiv må forsigtigheden udvides til også at gælde den terapeutiske alliance, som vi kender den fra psykologien, og hele forestillingen om, at patientens syn på eget liv og sygdom kan være afsættet for arbejdet. Rose vil ikke være uenig i den indvending, men hans fokus i Our Psychiatric Future er på psykiatrien og dens problemer. Og det er et relevant fokus.

Nikolas Rose: ’Our Psychiatric Future’. Polity. 248 sider. 545 kroner

Bliv opdateret med nyt om disse emner på mail

Vores abonnenter kalder os kritisk, seriøs og troværdig.
Få ubegrænset adgang med et digitalt abonnement.
Prøv en måned gratis.

Prøv nu

Er du abonnent? Log ind her

Anbefalinger

  • lars søgaard-jensen
  • Eva Schwanenflügel
  • Bjarne Bisgaard Jensen
  • Carsten Mortensen
  • Hans Ditlev Nissen
  • Michael Friis
  • Jane Jensen
  • Lise Lotte Rahbek
  • Ejvind Larsen
lars søgaard-jensen, Eva Schwanenflügel, Bjarne Bisgaard Jensen, Carsten Mortensen, Hans Ditlev Nissen, Michael Friis, Jane Jensen, Lise Lotte Rahbek og Ejvind Larsen anbefalede denne artikel

Kommentarer

Som advokater lever af varetagelse af love - og bedre jo flere love i det indviklede samfund - således også med psykiatrien. Forskellen er, faget selv definerer sit fagområde og selv efterspørger det, medicinalindustrien så villigt leverer.
Sag af en uvidende lægmand.

således også med klimasnedkeren. Forskellen er, faget selv definerer sit fagområde og selv efterspørger det, klimasnedkeriet så villigt leverer.

en 'number one' på listen over virksomheder, der skaber behov og opfyldelse i en lukrativ symbiose. Tænketanke - få dig en før din nabo. Advokater Leo holder lov i live, men ta'r sig betalt uden blusel.