Nyhed
Læsetid: 10 min.

»Det var det, min læge sagde, jeg skulle bruge«

Danske læger udskriver dyre insulinanaloger frem for billigt humant insulin, selv om kun få diabetespatienter har gavn af den dyre medicin. Lægemiddelstyrelsen har vidst det siden 2004 – alligevel har staten foreløbig givet en halv milliard i tilskud til de analoge insuliner
Moderne Tider
6. oktober 2012
Intet alternativ. De dyre analog-insuliner præsenteres i stigende omfang som den eneste løsning til landets diabetikere. Og det koster staten millioner af unødvendige tilskudskroner.

Intet alternativ. De dyre analog-insuliner præsenteres i stigende omfang som den eneste løsning til landets diabetikere. Og det koster staten millioner af unødvendige tilskudskroner.

Anne Marie Mathiesen har siden 2008 taget insulin på grund af sin type 2-diabetes. I dag bruger hun præparatet Lantus, en såkaldt insulinanalog:

»Det var det, min læge sagde, at jeg skulle bruge, så det gjorde jeg. Og det virker rigtig godt,« fortæller Anne Marie Mathiesen. Insulinanaloger er imidlertid også dyre, og langt de fleste diabetikere kan lige så godt benytte de gamle humane insuliner, som er omkring 70 procent billigere. Det vurderer en række førende diabetesforskere, som Information har talt med, blandt andre professor på Bristol University, Edwin Gale:

»Alle evidensbaserede forsøg viser, at insulinanaloger ikke giver særlige fordele for patienter med type 2-diabetes. Alligevel bruger størstedelen af patienterne i Europa og Nordamerika analoger. Men hvis rige lande ønsker at spilde deres penge på denne måde, er det selvfølgelig deres eget problem,« siger han.

Også professor på Cardiff University, Craig Currie, mener, at forskellen på de billige humane insuliner og de dyre insulinanaloger er forsvindende lille:

»Hvis man skal sammenligne med biler, så er det ene en Ford Fiesta og det anden en Ford Fiesta med automatisk nedrullende vinduer. Så lille er forskellen. Det er på ingen måde noget, der retfærdiggør forskellen i pris,« siger han. For Anne Marie Mathiesen er det nye oplysninger:

»Men hvis der er et billigere produkt, som er lige så godt – så vil jeg da hellere bruge det,« siger Anne Marie Mathiesen, som bor i Frederikssund er og medlem af den lokale afdeling af Diabetesforeningen.

Halv milliard kroner

Hun er langtfra ene om at benytte de dyre insulinanaloger. I modstætning til i Norge, Sverige og Tyskland kan alle diabetikere i Danmark nemlig få tilskud til Levemir og Lantus – det besluttede Sundhedsstyrelsens Medicintilskudsnævn i 2007. Det har vist sig at være en dyr beslutning, for siden er salget af Levemir og Lantus eksploderet, og i dag sidder de to præparater på langt størstedelen af markedet for de langtidsvirkende insuliner. I alt har de to omsat for godt 600 millioner kroner, og det offentlige har givet omkring en halv milliard kroner i tilskud til Lantus og Levemir. Internationalt har præparaterne solgt for flere milliarder, selv om videnskabelige artikler har vist, at analogerne for langt de fleste patienter ikke er afgørende bedre end de gamle humane insuliner.

Novo Nordisk og Sanofi-Aventis slår på, at insulinanalogerne giver færre tilfælde af lavt blodsukker om natten, hvad der også er videnskabeligt belæg for. Men langtfra alle diabetikere har problemer med lavt blodsukker om natten. Det forekommer primært blandt type 1-diabetikere, som kun udgør omkring 10 procent. Og selv blandt type 1-diabetikerne vil mange kunne skifte, vurderer Craig Currie:

»Det er tæt på 100 procent, der uden problemer kunne bruge human insulin. Alle ved, at det forholder sig sådan, men i nogle lande vælger man tilsyneladende fuldstændig at ignorere det – blandt andet i Danmark,« siger Craig Currie. Også Jørn Nerup, der er professor emeritus og tidligere overlæge på Novo Nordisk Steno Diabetes Center vurderer, at samfundet spilder penge på den unødig dyre medicin:

»Fordelene ved analogerne er altså noget, man nærmest skal være endokrinolog for at kunne se, alligevel har virksomhederne valgt at tage en meget høj pris for produkterne – en pris, som skatteyderne i sidste ende kommer til at betale på grund af tilskudsreglerne,« siger Jørn Nerup.

Norge og Sverige begrænser tilskud

I Norge, Sverige og Tyskland er man ikke nær så gavmilde med medicintilskuddet til insulinanaloger, som man er i Danmark. Her giver man kun tilskud til de patienter, der faktisk har problemer med lavt blodsukker om natten, og derfor kan forventes at have gavn af de dyre analoger.

I Norge kan patienter med type 1-diabetes således få tilskud til analog insulin, hvis de oplever problemer med human insulin – alle øvrige patienter kan som hovedregel ikke få tilskud: »Vi giver ikke generelt tilskud til alle, fordi der ikke har været tilstrækkelig med dokumentation for en øget virkning,« siger afdelingsdirektør i Statens Legemiddelverk, Elisabeth Bryn, og tilføjer:

»Det er op til firmaerne at dokumentere, at virkningen står mål med omkostningerne til medicinen, og det har vi ikke vurderet, at den gør.«

— Så det er for dyrt i forhold til virkningen?

»Ja, det er vores vurdering,« siger hun. I Tyskland giver man heller ikke generelt tilskud til analog insulin, og i Sverige ændrede man reglerne i 2010, så man heller ikke her kan få generelt tilskud af præcis de samme årsager som i Norge.

De danske myndigheder har i adskillige år vidst, at Lantus og Levemir ikke er afgørende bedre end de humane insuliner – uden der er blevet handlet på det. Da Levemir i 2004 kom på markedet, lavede Institut for Rationel Farmakoterapi, som i dag hører under Sundhedsstyrelsen – og dengang lå i Lægemiddelstyrelsen – en anmeldelse af præparatet. Her lød konklusionen: »Insulin detemir (virkningsstoffet i Levemir, red.) bør ikke anvendes rutinemæssigt til behandling af diabetes.«

Det samme gælder for Sanofis Lantus. Medicintilskudsnævnet afviste da også i 2005 at give generelt tilskud til Levemir.

Information har fået aktindsigt i nævnets afgørelser, og begrundelsen var dengang, at »prisen på Levemir ikke står i et rimeligt forhold til den behandlingsmæssige værdi.« Heller ikke konkurrenten Lantus fik i første omgang generelt tilskud. Hver enkelt patient skulle derfor søge om tilskud individuelt.

I 2007 ansøgte de to medicinalvirksomheder igen om generelt tilskud, og nu var svaret fra Medicintilskudsnævnet pludseligt det stik modsatte: Lantus og Levemir fik generelt tilskud:

»Levemir har en værdifuld terapeutisk effekt,« står der i begrundelsen fra 2007, og siden er salget af insulinanalogerne tredoblet.

Den ændrede holdning undrer flere af de kilder, Information har talt med. Blandt andre Jørn Nerup:

»Det er underligt, at Medicintilskudsnævnet vender på en tallerken. Jeg mener ikke, at der er kommet noget som helst videnskabeligt frem, der på afgørende vis kan begrunde de holdningsændringer,« lyder hans vurdering.

Medicintilskudsnævnet i Danmark er netop nu i gang med at revurdere tilskuddet til Levemir og Lantus, og meget tyder på, at tilskuddet bliver betinget, så kun patienter med problemer med lavt blodsukker om natten, kan få tilskud til insulinanalogerne:

»Det virker påfaldende, at man skifter holdning ikke bare én, men to gange. Men bedre sent end aldrig, selvfølgelig,« siger Jørn Nerup.

Der er nu gået så lang tid, at Novo Nordisk står klar med en ny, langtidsvirkende insulinanalog – Degludec, så det er uvist, hvor meget det reelt kommer til at betyde for Novo Nordisk, hvis tilskudsreglerne bliver ændret.

Ansvaret overlades til lægerne

En anden del af forklaringen på insulinanalogernes succes er medicinalvirksomhedernes markedsføring. I den officielle diabetesvejledning sidestilles de to insulintyper fuldstændig, og når der samtidig gives tilskud til alle diabetespatienter, overlades det endelige valg reelt til lægerne. Selv om lægerne burde forsøge at benytte det billigste præparat først, så sker det ifølge Sundhedsstyrelsen ikke:

»Lægerne har vænnet sig til at starte patienterne direkte op på analogerne, og derfor tror jeg ikke, at man i vores verden længere vil starte patienter op på human insulin og kun tilbyde analoger til problempatienter, selv om prisforskellen kunne tale for det. Det løb er formentlig kørt,« siger Jens Ersbøll, som er overlæge i Sundhedsstyrelsens enhed for lægemiddelvurdering.

I sit sygdomsforløb har Anne Marie Mathiesen heller aldrig prøvet de humane insuliner:

»Det har aldrig været på tale, at jeg skulle bruge human insulin, så jeg er slet ikke klar over det før nu,« fortæller hun.

Jens Christian Heebøl, som netop er gået på pension efter i adskillige år at have beskæftiget sig med medicinalvirksomhedernes markedsføringsmetoder hos Institut for Rationel Farmakoterapi, ser det som et udtryk for, at medicinalvirksomhedernes markedsføringsstrategier er lykkedes:

»Lægerne bør starte med at bruge den billige humane insulin. Når de ikke gør det, må det være på grund af medicinalvirksomhedernes markedsføring. Der er i hvert fald ikke nogen lægefaglig grund, så det er den eneste plausible forklaring,« siger Jens Christian Heebøl.

At medicinalvirksomhederne kan være aldeles kreative i deres markedsføring, blev påpeget i to artikler, der i forsommeren blev publiceret i det højtprofilerede videnskabelige tidsskrift British Medical Journal (BMJ). Her anklager den engelske professor Edwin Gale f.eks. Novo Nordisk for at have fået læger til at involvere deres patienter i voldsomt store studier i årene efter, Levemir kom på markedet. Under påskud af, at de bidrog til vigtig forskning, der skulle afdække insulinanalogernes effekter, fik man ifølge Gale udbredt Levemir:

»I virkeligheden gik studierne efter alt at dømme ud på at vænne læger og patienter til at bruge de nye, dyrere analoger frem for det billigere humane insulin,« siger Edwin Gale.

Information ville gerne have spurgt Lægeforeningen om, hvorvidt de danske læger er for påvirkelige over for medicinalvirksomhedernes reklamekampagner, men Lægeforeningen ønsker ikke at medvirke i denne artikel, fordi dens emne er »for specifikt.«

Myndighedernes ansvar

Hovedansvaret for det store spild af penge ligger dog hverken hos lægerne eller industrien – men derimod hos sundhedsmyndighederne, mener Jørn Nerup:

»Novo Nordisk og andre medicinalvirksomheder er kapitaldrevne virksomheder, hvis primære opgave er at tjene penge. Ansvaret for, at samfundet spilder en masse penge, ligger hos myndighederne. Det er dem, der burde tage hånd om det her ved bl.a. at nøjes med at give tilskud til de lægemidler, hvor man får noget for pengene. Her kunne vi lære meget af nordmændene, tyskerne og svenskerne,« siger han.

Mogens Laue Friis, formand for Medicintilskudsnævnet fortæller, at man især har lagt vægt på de færre tilfælde af lavt blodsukker (hypoglykæmi), da man besluttede at give generelt tilskud til analogerne:

»I 2007, hvor vi godkendte det, har vi jo skønnet, at der var en fordel ved det, selv om prisen var højere end på de humane insuliner. At der ville være en mere gunstig effekt – og ikke mindst færre problemer med hypoglykæmi.«

— Men kun meget få har reelt det problem. Kunne man så ikke have lavet en ordning, hvor man kun kunne få tilskud, hvis man reelt havde brug for analogerne?

»Jo, det kunne man jo sige. At set retrospektivt – i det ulideligt klare lys, der ville det være måden at gøre det på. Det er så også det, vi gør nu,« siger Mogens Laue Friis og henviser til, at nævnet arbejder på at ændre reglerne:

»Vi mener ikke længere, at der er gunstige effekter, som berettiger den højere pris.«

— Burde I have været mere vågne dengang?

»Det er svært at huske, hvad argumenterne var dengang. Om man havde den samme viden.«

Karen Kolenda, der er sektionsleder for Medicintilskud i Sundhedsstyrelsen forklarer det generelle tilskud i 2007 med, at et andet produkt, Byetta, var kommet på markedet:

»I 2004 gav man afslag på grund af prisen. I 2007 var der gået tre år, og man mente, at det havde fundet sin plads. Desuden var der kommet et andet lægemiddel på markedet, som også var væsentligt dyrere end human insulin. Så ud fra en lighedsbetragtning fandt vi, at de analoge insuliner skulle have generelt tilskud. Det er forklaringen.«

— Så fordi der var kommet et andet præparat, der var for dyrt, skulle man også godkende de dyre analoger?

»Vi fandt dengang, at Byettas effekt stod i et rimeligt forhold til prisen. Når der kommer nye lægemidler på markedet skal vi vurdere, om deres behandlingseffekt står mål med prisen sammenlignet med de øvrige præparater på markedet til behandling af samme sygdom. I 2007 var der sket et prisskred, så ud fra en lighedsbetragtning fik insulinanalogerne også generelt tilskud.«

— Men hvordan kan I isoleret set i dag vurdere, at effekten på Levemir og Lantus står mål med prisen?

»Mange diabetikere kan lige så godt behandles med human insulin. Men for dem, der har problemer med lavt blodsukker om natten, står effekten af de analoge insuliner mål med prisen set i forhold til human insulin.«

— Men skulle man så ikke netop betinge tilskuddet til de patienter, der har det problem?

»Jo, men det er så også det, Medicintilskudsnævnet lægger op til nu.«

— Men skulle man ikke have gjort det i 2007?

»Det kan man argumentere for i dag, hvor vi kan se, at mange patienter bliver sat direkte på en insulinanalog uden først at have prøvet en human insulin,« siger Karen Kolenda.

Fra okseinsulin til analoger

Den industrielle produktion af insulin begyndte i vinteren 1922-23, hvor den danske nobelpristager og fysiolog August Krogh og hans medarbejder, lægen H.C. Hagedorn, opstartede Nordisk Insulin Laboratorium. Senere, i 1925, blev medicinalfirmaet Novo grundlagt, ligeledes til produktion af insulin.

Kvaliteten og typerne af insulin til behandling af diabetes blev forbedret radikalt i de første årtier efter, at de første insulinprodukter kom på gaden. De seneste årtier er udviklingen sket i små skridt og har mest af alt fokuseret på at give patienterne en større fleksibilitet ibrugen af produkterne, en bedre optagelsesprofil og et mere stabilt blodsukkerniveauigennem døgnet. Selv om de nye produkter på markedet ikke er markant forbedret i forhold til de gamle, sælger virksomhederne de nye produkter til en betydeligt højere pris. Levemir og Lantus er f.eks. næsten dobbelt så dyre som humant insulin i Danmark.

Oprindelig blev insulin isoleret fra bugspytkirtler fra svin og køer, hvis insulin er omtrent identisk med menneskets. Overgangen fra okse- til svineinsulin har haft meget stor betydning for patienterne, fordi det medførte betydeligt færre bivirkninger. Oprensningen af svineinsulin til helt ren insulin har ligeledes medført færre bivirkninger. Siden 1980 har den bioteknologiske produktion af human insulin taget føringen. Insulinanaloger er insulin, hvis molekyler er blevet ændret på nogle enkelte punkter for at gøre det lettere for kroppen kroppen at bruge det.

Den danske medicinalkoncern Novo Nordisk havde i 1990’erne verdens største insulinproduktion og eksport, men har i de seneste år fået hård konkurrence fra de andre store spillere på markedet som franske Sanofi-Aventis og amerikanske Elly Lilli.

Følg disse emner på mail

Vores abonnenter kalder os kritisk,
seriøs og troværdig.

Få ubegrænset adgang med et digitalt abonnement.
Prøv en måned gratis.

Prøv nu

Er du abonnent? Log ind her

Lægemiddelstyrelsen har jo egeninteresse i dette her...eller også har de fået ordrer fra politikerne

Jette Abildgaard

Mette Hansen,

Tror du ikke blot du skulle have skrevet som foelger:

''Lægemiddelstyrelsen har jo egeninteresse i dette her…og, de har fået ordrer fra politikerne''??

Jeg tog mig den frihed at kopiere hvad du skrev, og rettede blot paa et par enkelte ord....

God weekend!!

Hans Jørn Storgaard Andersen

Jeg synes at det er noget af en påstand af den engelske læge: "Under påskud af, at de bidrog til vigtig forskning, der skulle afdække insulinanalogernes effekter, fik man ifølge Gale udbredt Levemir"

Jeg har deltaget i et sådant forsøg på Steno Diabetes Center (og Herlev og Gentofte Hospitaler). Og har ikke nogen grund til at anklage de gode læger for fusk - tværtimod finder jeg det fint, at man laver disse uafhængige forskningsprojekter for at finde de bedste kombinationer.

Idet jeg skal tilføje, at min praktiserende læge IKKE er specialist i diabetes og derfor blot kan henvise til en speciallæge (der ikke findes pt).

Bortset fra det er det høje priser, man rammer ind i, når man skal have insulin.

ps! Og billedet i artiklen er ikke videre troværdigt. Det ligner en Levemir-sprøjte fra Novo - og den bruger man i yderlåret, ikke i maven.

Olav Bo Hessellund

Man må ud fra artiklen kunne konkludere, at de danske godkendelsesmyndigheder er mindre fagligt kompetente end deres kolleger i Norge, Sverige og Tyskland.

Dorte Wulff Dahl

Kære Hans.

De postmarketing-analyser der henvises til, som ligner maskerede "switching-studier" blev udført på +300.000 patienter : )

Hvordan vil du forklare, at man brugte så højt antal, hvis det ikke var for at håbe ,at de fortsatte med behandlingen, når "forsøgsperioden" var slut?

Det kan ikke forklares fagligt, at de skulle bruge så mange patienter, hvis der skulle komme resultater med klinisk signifikans. Det ligner da switching-studier med rent økonomisk formål med at kapre nye kunder

Er du uenig - og hvorfor?

"ps! Og billedet i artiklen er ikke videre troværdigt. Det ligner en Levemir-sprøjte fra Novo - og den bruger man i yderlåret, ikke i maven."

Hvis der mangler fedt i låret er der nogle der bruger maven til injektionerne så vidt jeg er informeret - men billedet er sikkert et modelbilliede.

Jeg har selv type 1 sukkersyge og har en gang oplevet for lavt blodsukker med Lantus da nålen gik i musklen pga for lavt fedt i låret, dengang. Så selv med insulinanalogerne kan man få for lavt blodsukker.

Hans Jørn Storgaard Andersen

Kære Dorte,
Det var en voldsom stor mængde patienter - men jeg kender ikke til de undersøgelser, kun til den, jeg selv har deltaget i, hvor vi vel var små 1.000 eller så.
Og jeg ved intet overhovedet om disse ting andet end at jeg sætter pris på, at nogen forsker i forskellig brug af insulin og tabletter - og jeg har den største tillid til, at forskerne arbejder uafhængigt af leverandørerne, her Novo.
Så jeg er uenig med dig, fordi du ikke har et alternativ til gedigen og uafhængig forskning inden for området. Der skal meget mere til for at vi kan få styr på den voldsomme stigning i væksten af især diabetes2.
For så står vi tilbage med alm. praktiserende læger, der ikke har en kinamands chance for at vurdere, hvad der er den bedste løsning for patienten.
Husk også på, at der er stadig ikke er uddanneet speciallæger inden for denne genre.

Hans Jørn Storgaard Andersen

@Thomas: Det har jeg ikke tænkt på - det med manglende fedt i låret. De fleste diabetes2-patienter jeg kender til inkl. mig selv har normalt en kraftig overvægt, så ... de burde have fedt på dette sted ;-)
Hvad angår det lave blodsukker om natten tog det mig nogle år at finde ud af, at der ikke er nogen særlig risiko for diabetes2-patienter. De regulerer over for lavt blodsukker.

Sybille Hildebrandt

Hej Hans Jørn og Thomas Dahl. Jeg er en journalisterne bag historien. Min kollega og jeg leder lige nu efter en case til en historie om diabetes, og vil i den forbindelse høre, om vi må tale med jer. Jeg kan nås på syhi@information.dk.